羟乙基淀粉130/0.4联合麻黄碱应用于腰硬联合麻醉下剖宫产术的临床观察

史学兵，高 田，廖和国

腰硬联合麻醉由于具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，起效快、用药量少、阻滞完善，能大大缩短麻醉诱导时间，提供优良的麻醉效果，并可用于术后止痛，越来越多的麻醉师把它列为剖宫产术的首选麻醉方法。但产妇低血压的发生率高达45% ～85%[1]。对母婴安全不利。因此，采取预防措施，减少或避免腰硬联合麻醉后低血压对产妇来说十分重要。笔者观察临麻醉中单纯输液负荷并不能有效预防剖宫产术腰硬联合麻醉后低血压的发生，但在羟乙基淀粉氯化钠注射液内加入小剂量麻黄碱静滴，能很好的预防产妇恶心呕吐及低血压的发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择足月妊娠单胎产妇90例，年龄22～36岁，体重55～80 kg，身高150～168 cm。ASA I～II级。孕38～41周，无高血压、糖尿病和心肺疾病等，肝肾功能正常，手术适应证包括头盆不称、胎儿宫内窘迫、前置胎盘、产程停滞、疤痕子宫等。所有产妇均无椎管内麻醉禁忌症。随机分为3组，每组30例。A组:单纯乳酸钠林格氏液;B组:羟乙基淀粉氯化钠注射液组;C组:羟乙基淀粉氯化钠注射液联合麻黄碱组。

1.2 麻醉方法 所有产妇术前留置导尿，术前30 min给予苯巴比妥钠0.1g肌注。入室后常规监测血压(BP)、脉博(HR)、心血图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)，并开放上肢静脉输液，面罩吸氧。取左侧卧位进行腰硬联合麻醉穿刺操作，穿刺点为L2～3椎间隙，采用驼人牌AS-E/S腰硬联合穿刺包，穿刺成功后给予0.5%布比卡因重比重液1.6～2.4 ml，注药时间20～30 s，注药完毕通过硬膜外穿刺针向上置管3～4 cm后妥善固定，协助产妇平卧。手术床左侧倾斜15～20度，针刺法调控麻醉平面在T4－6以下。所有麻醉操作均在10 min内完成，超出10 min者排除在外。3组均于腰麻前10 min开始输液(输液速度1 000 ml/h)。A组输入乳酸钠林格氏液;B组输入羟乙基淀粉氯化钠注射液;C组输入羟乙基淀粉氯化钠注射液，并于腰麻给予布比卡因的同时加入麻黄碱15 mg，3组输完后均以乳酸钠林格氏液继续输注。

1.3 观察指标 记录麻醉前10 min(T0)、麻醉后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)以及手术结束时(T4)产妇的BP、HR变化值。以SBP＜90 mm Hg或SBP的下降值 ＞基础值的30%时视为低血压，静注麻黄碱5～10 mg纠正，必要时重复;出现心动过缓时静注阿托品0.2～0.5 mg，必要时重复。观察记录各组的低血压发生率及恶心呕吐的情况。

1.4 统计学方法 用SPSS10.0统计学软件分析，计量资料以±s表示，组内比较采用t检验，组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

3组产妇年龄、体重以及腰麻药注射后即刻至切开子宫时间、麻醉手术时间组间差异均无统计学意义。3组产妇麻醉前BP、HR比较差异无显著性。A组SBP于麻醉后5～10 min时下降最为明显，与麻醉前及C组比较差异均有显著性(P＜0.01或0.05)。B组SBP下降的程度小于A组，2组间比较差异无显著性(P＞0.05)，与C组比较差异有显著性(P＜0.01)，B组与A组的HR麻醉前后比较有显著性差异(P＜0.05)。见表1。C组有3例SBP升至140 mm Hg以上，经调整输注速度后均下降正常。A组恶心呕吐及低血压的发生率显著高于C组(P＜0.01);B组恶心呕吐及低血压的发生率少于A组，但组间比较无差异性显著(P＞0.05)。C组无1例发生恶心呕吐及低血压，见表2。

表1 3组产妇SBP和HR变化(±s)

表1 3组产妇SBP和HR变化(±s)

注:与T0比较，＊＊P＜0.01;C 组与A，B两组比较，△△P＜0.01，△P＜ 0.05。

组别 例数 SBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4 HR(bmp)T0 T1 T2 T3 T4 A 组 30 121.3 ±7.7 96.8 ±8.3＊＊ 97.2 ±8.1＊＊ 99.6 ±7.5＊＊ 115.7 ±7.8 82.2 ±6.6 75.6 ±8.7 75.8+8.2 76.6 ±7.7 75.8 ±8.1 B 组 30 122.7 ±8.2 98.7 ±8.6* 100.6 ±7.9* 104.3 ±7.4* 118.1 ±8.5 80.7 ±7.2 76.6 ±8.3 76.8 ±7.9 78.1 ±7.5 78.4 ±7.7 C 组 30 122.4 ±7.9 117.5 ±7.8△△119.3 ±8.0△△124.7 ±8.8△△ 118.6 ±7.4 81.6 ±7.3 82.3 ±7.7△ 83.8 ±8.3△ 85.6 ±7.8△78.5 ±8.2

表2 3组产妇恶心、呕吐和低血压发生情况例(n，%)

注:与 C组比较，＊＊P＜0.01。

3 讨论

剖宫产术腰硬联合麻醉引起产妇的血流动力学变化快而显著，它的主要机制是由于腰麻后快速及较大范围的交感神经阻滞，相应区域的静脉和动脉扩张，导致外周阻力降低，同时静脉扩张使大量血液存在静脉系统，使回心血容量减少，随之心排血量减少[2]。当心交感神经阻滞后，右房充盈不足，不仅增加血压降低的程度，也可以使心率减慢。血压严重下降又造成产妇脑缺血、缺氧，从而兴奋呕吐中枢，引起恶心呕吐。另外血压严重下降也可导致胎儿缺氧、酸中毒。因此，预防剖宫产术麻醉后低血压，维持产妇血流动力学的稳定十分重要。临床上常在麻醉前后快速输注液体以预防和纠正低血压，新近的研究认为输液负荷不能有效预防腰麻后低血压的发生[3]。单纯输入等渗晶体液的扩容作用非常有限，输注后约有75%的液体扩散到组织间隙，仅25%保留在血管内，不能有效扩充血容量[4-5]，这从A组血压下降的程度以及低血压的发生率最高得到证实。

羟乙基淀粉氯化钠注射液130/0.4是较为理想的胶体液，能较长时间保留在血管内，从而有效地扩充血容量，但B组并未能显示其防止低血压的明显效果，其血压下降程度及低血压的发生率虽低于A组，但组间比较差异无显著性。证明单纯输液负荷不能有效改善由腰麻引起的外周血管总阻力及提高回心血量。

麻黄碱为非儿茶酚胺类肾上腺素受体激动剂，同时激动α和β受体，使神经末梢储存的儿茶酚胺释放，其正性肌力作用和正性频率作用使外周血管收缩，心搏有力，心率加快，回心血量和心输出量增加，血压上升，升压作用较肾上腺素弱而持久[6]，实验显示，只有麻黄碱不引起子宫动脉收缩，不影响胎儿PH值，因此被推荐为治疗剖宫产术椎管内麻醉低血压的首选药物[7]。腰麻阻滞前一次性注射麻黄碱，除可能使产妇血压明显升高外，还可出现心率增快。椎管内麻醉时采用血管收缩药物防治麻醉后低血压也有赖于足够的血容量。因此，我们在剖宫产术腰硬联合麻醉时快速输注羟乙基淀粉氯化钠注射液同时联合小剂量的麻黄碱用于防治低血压的发生，给予较小容量的液体和较小剂量的血管收缩药能保持血管内容量和血管张力，比单纯输液负荷和单纯注射血管收缩药能更有效地预防椎管内麻醉后低血压[8]，而且可避免心脏超负荷。这从C组无1例发生低血压及恶心呕吐可以证实。但C组产妇在输注麻黄碱过程中有3例SBP升高至140 mm Hg以上，经调整滴速后恢复正常。因此麻黄碱的适宜剂量还需进一步研究。临床使用时要注意个体化，根据产妇麻醉阻滞平面、血压、心率变化调整麻黄碱输注速度。

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