输血病历相关问题调查分析及防范措施

陈凯歌 山西医科大学附属太钢总医院，山西省太原市 030003

临床科学合理的用血，不仅反映医务人员的技术水平，也是衡量一个国家、一个地区、一所医院医疗质量和管理水平的标志。同时，完整、准确地书写病历是确保正确评价医疗质量、统计医疗数据资料的重要基础［1］。所以，本文依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》和有关临床输血的政策性文件，以及“等级”医院检查对输血病历文书的要求，对我院18个科室的住院患者归档及运行输血病历进行调查分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机抽阅2007年1月－2011年10月住院归档以及运行输血病历1 046份。其中手术科室（普外科、泌尿外科、神经外科、胸外科、妇科、产科、乳腺外科、骨科）588份；非手术科室（呼吸科、儿科、消化科、综合科、血液科、心内科、神经内科、重症ICU、内分泌科、肾病科）458份。

1.2 方法 自行设计检查内容，主要包括：输血指征，即：Hb、Hct、PLT、凝血象（PT－S、PTR－S、INR、FIB、APTT）等检验项目是否支持输血治疗。输血文书（输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血反应回报单）是否齐全、填写是否规范和有无缺项、漏项等。输血病程记录，即：病历资料中有无对输血过程的记录，内容是否完整、清晰、病情变化有无描述记载等。对调查内容进行统计分析，了解各科室不规范输血病历分布情况以及非手术科室与手术科室之间的差异。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学处理。

2 结果

2.1 各科室输血病历相关问题调查 1 046份输血病历中不符合输血指征、输血文书不全及各项目填写不规范、输血病程记录不完整或无记录在各科室分布情况，见表1。

由表1可知，各类不规范输血病历中，输血文书回报单不全与申请单填写不规范所占比例较高，分别为29.1%与50.7%；不符合输血指证占26.8%，病程无记录或记录不完整占29.4%。

2.2 非手术科室和手术科室不规范输血病例比较 见表2。

从表2数据分析，非手术科室与手术科室输血不规范病历经统计学处理二者差异有统计学意义（χ2＝27.678 2，P＜0.001）。

表1 各科室输血病历相关问题调查表〔n（%）〕

表2 非手术科室与手术科室不规范输血病历比较〔n（%）〕

3 讨论

经统计学处理说明非手术科室输血指征的掌握及输血相关文书的书写、记录比手术科室好。通过与临床沟通分析得出，这与非手术科室的医生对病历书写的完整性较重视、患者治疗的延续性、用血反复长期有关，因此对输血指征把握较严、病历文书书写较完整；而手术科室输血以一次性居多，一般为手术失血后才输血，再就是对输血文书的重视程度不够，故对输血指征的把握及病历书写的完整性做得不如非手术科室。

通过本次对输血病历调查分析，发现的突出问题大多集中在手术科室，也就是外科系统。特别是对输血指征的掌握，据报道，我国外科系统的不合理用血＞50%［2］。这种不合理性造成手术前Hb、Hct和失血量都在正常范围的患者输了血 ，给其带来了不必要的经济负担，并因输血带来疾病传播的潜在危险。鉴于上述问题，为了进一步规范临床输血及完善输血病历，提高临床输血的安全性，需制定相应的防范措施：（1）医院领导应高度重视输血病历的管理工作，成立专家输血病历质量管理委员会，聘请有关专家对输血病历进行定期检查，强化全院医务人员对输血病历质量的重视，对存在的问题应及时采取措施，及时纠正。（2）加强医院科学管理，定期召开输血病历质量检查会议，建立输血病历质量管理体系，即由专人包查审核输血病历，并由上级医师认真审阅把关，使每一份输血病历都能够做到：严格把握输血指征、书写文书完整、规范及病程记录清楚不涂改，保证输血病历的完整性，力求把输血病历的缺陷消灭在每一个环节。（3）加强临床医生、护士对《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》等有关法律法规知识的学习，使每一位医务工作者充分认识到，输血病历是临床治疗疾病、抢救患者实施输血的原始记录，是输血过程的法律依据。一份完整没有缺陷的输血病历是对医疗机构无声的辩护［3］。因此，一份完整的输血病历可作为有关输血纠纷的重要依据。（4）通过举办各种讲座和培训，定期对医务人员进行相关知识的更新培训，使各科室医务人员对临床输血知识有全新的认识，以保证输血病历的高水平、高质量，切实使我院输血病历规范、完整性上一个新的台阶。（5）提高医务人员专业素质，增强责任心，培养爱岗敬业精神。输血病历原始记录是输血过程及输血后病情变化、处理措施整个过程的全部记载，因此，全体医务人员应该充分认识到输血病历在病历资料中的重要性，它是衡量一个医院医疗质量和管理水平的标志。病案填写质量的好坏，也直接体现了医务工作者的素质和责任心［4］。所以，除了科学的管理和质控体系的建立，医务人员必须有较高的专业素质以及较强的责任心，才能把所有的输血隐患都消灭在萌芽状态。

［1］王慧，高英，王英.病案首页书写存在的问题与对策〔J〕.中国误诊学杂志，2005，5（6）：11－16.

［2］张素芬，唐利民.临床输血现状分析〔J〕.中国临床医生，2003，31（11）：33－35.

［3］于永平.依法管理病案〔J〕.中国病案，2005，6（11）：19－21.

［4］沈娟.病案首页填写质量缺陷的现状及对策〔J〕.中国病案，2003，4（6）：35－36.