急救医疗系统对胸部损伤伴多发伤患者预后的影响

伍思娜 南华大学附属南华医院，湖南省衡阳市 421001

胸部损伤多伴发其他脏器损伤，病情严重者病死率较高，是临床上常见的危急重症，是院前急救和转运的主要对象之一［1］。2010年5月－2011年12月，我院急诊科救治并收入院胸部损伤伴多发伤患者115例，现将急救医疗系统（EMS）对此类患者预后的影响分析如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2010年5月－2011年12月本院收治胸部损伤伴多发伤患者115例，男93例，女22例；年龄8～80岁，平均年龄33.5岁。胸部闭合伤92例，其中交通伤69例，高处坠落伤、砸伤、摔伤和爆炸伤23例；胸部开放伤23例，其中刀刺伤20例，钢筋及石块损伤3例。伴有肋骨骨折64例，胸骨骨折2例，血胸、气胸或血气胸84例，肺挫伤40例，心脏创伤8例；合并颅脑损伤、脊柱或四肢骨折各54例，多处刀刺伤或软组织挫伤22例；合并伤多累及2个系统以上。

1.2 方法

1.2.1 院前救护措施。（1）观察组：救护人员在接到求救电话后，即通过简短对话对患者病情进行初步评估，安慰稳定患者及家属情绪，指导采取诸如解开衣扣，清除口咽部的血块、呕吐物及分泌物、勿随意搬动等可行的救护措施。到达现场后，快速进行问诊体检，进一步评估病情，实施专业救护。立即清除口腔异物，开放气道，舌后坠或AIS－ISS评分＞24分者均给予口咽通气管，出现呼吸抑制者使用简易呼吸器辅助呼吸，需要时现场行气管插管。所有患者给予鼻导管或面罩吸氧。选择静脉系统的大血管，使用静脉套管针，用0.9%氯化钠注射液开放静脉通道；所有患者给予心电及血压监护、快速血糖测定、普通心电图检查，记录AIS－ISS评分，根据病情及时使用抢救药物。所有患者均采用头高15°～20°卧位或复苏体位，开放性胸部损伤用凡士林纱布密封伤口包扎呼吸困难者行紧急气管插管。以保持呼吸道通畅、早期抗休克已经初步控制作为开始转运的标准。转运途中密切持续监测生命体征，同时与急诊科、胸外科、心内科、B超、放射科和CT室建立通畅联系，做好院内急救的准备，使患者尽快得到专科诊疗。（2）对照组：入院前，家属均采取了摇晃患者身体甚至头部、拖拉患者、给患者喂水、开车或乘出租车送患者到医院等至少1项处置。

1.2.2 评判标准为：（1）发病时间：接到求救电话到急救人员赶到现场的时间。（2）院前延迟时间：指发病时至患者进入医院急诊科诊治之间的时间段。（3）3h内病死率。（4）进入急诊科后30d的治疗效果：根据AIS－ISS评分标准评分，创伤轻度（15分）40例，重度（16～24分）33例，严重（25～39分）22例，危重（40分）20例。

1.2.3 统计学分析。采用SPSS13.0统计软件进行分析。对正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t检验；对偏态分布的资料用中位数表示，偏态分布的定量资料使用两独立样本的秩和检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 院前延迟时间段分布范围 观察组院前延迟时间0.5～4h，中位数1h；对照组院前延迟时间0.5～16h，中位数2h，两组比较差异有统计学意义（Z＝－4.018，P＝0.000）。

2.2 治疗效果及病死率比较 随访30d治疗效果，虽然观察组效果良好率（53.2%）较对照组（42.6%）高，但两组疗效差异无统计学意义（P＞0.05）；两组3h内病死率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

3 讨论

3.1 时间对抢救生命的重要性 “时间就是生命”。随着社会经济与交通工具的迅速发展，交通事故造成的严重多发伤与日俱增。严重多发伤患者病情危重多变，病死率较高，因此其救护工作应有很强的时间观念，创伤后1h是黄金1h，应遵循危重患者先救命后治疗的原则，争取抢救时间［2］。AIS－ISS评分是国际公认的判断损伤严重程度和预测伤员生存概率的指标，其损伤程度越重，AIS－ISS评分越高，病死率越高。因此，对于救治胸部损伤伴多发伤患者来说，首要问题是实现患者的早期就诊。研究表明：使用EMS的患者到达首诊医院的时间明显早于那些未使用此系统的患者，故指南中鼓励使用急救系统对胸部损伤伴多发伤患者进行转运。本文亦发现，使用EMS组患者院前延迟时间明显缩短，说明EMS确实有利于患者早期就诊。而本文中只有41%的患者通过EMS入院，提示EMS并未被公众充分利用。90%以上的胸部损伤伴多发伤患者在突发事件中施以错误的经验性处置措施，或不及时向EMS求救，导致患者病情加重或入院延迟。而院前延迟时间越长，意味着入院接受系统治疗的时间延长，有可能预后越差。所以开展大众教育，宣传EMS的作用，提高公众对脑出血的早期识别能力，并施以有效干预是亟待解决的问题。

表1 两组患者治疗效果及3h内病死率比较

3.2 完善的EMS不只能快速地转运，更重要的是对胸部损伤伴多发伤患者的评价和初筛 胸部损伤伴多发伤不是单独伤的相加，而是指同一伤因打击下，人体同时或相继受到2个以上解剖部位或脏器的严重创伤，如不及时抢救，患者的病死率极高。因此，快速早期诊断、抢救治疗、急救护理成为治愈胸部损伤伴多发伤患者的主要手段［3］。胸部损伤伴多发伤初期危及生命的原因主要有休克、大出血、呼吸及心跳微弱或停止，特别是合并昏迷者不能主动咳嗽、排痰，易误吸呼吸道分泌物阻塞呼吸道，影响通气，而有效的EMS服务能迅速解除呼吸道梗阻和控制病情发展，并且可以在急救人员到达现场之前，通过电话指导患者家属避免不当、不合时宜的搬动等，以避免患者发生呼吸道阻塞或早期行胸腔闭式引流术，解除呼吸困难，促进肺及早膨复，是救治重症胸外伤的重要诊断性治疗措施，且对尚未决定是否剖胸手术的病例，提供了进一步确诊的依据，并为剖胸手术赢得时机，从而降低3h内病死率。

两组30d治疗效果比较，差异无统计学意义，这可能与院内相关专科的治疗护理有关。此外，胸部损伤伴多发伤患者往往病情重，预后不乐观，少数家属会选择放弃对患者的生命支持；一部分患者由于经济条件的限制，后续治疗不能完全规范进行，也使得治疗效果受到影响。但有效的EMS服务可以使胸部损伤伴多发伤患者及时得到系统规范的院前处置，缓解临床症状，减轻重要器官损伤程度，为专科进一步治疗提供时机，对改善预后、提高生存质量有积极意义。

［1］王会洪.52例胸部损伤伴多发伤患者的创伤评分及治疗分析〔J〕.山东医药，2010，50（5）：92－93.

［2］张同利，莫淑敏.严重多发性创伤的急救护理〔J〕.第四军医大学学报，2009，30（21）：2487－2488.

［3］武香芬.36例严重胸腹部多发伤病人的急救护理〔J〕.全科护理，2010，8（23）：2107－2108.