鼻内窥镜下应用等离子治疗顽固性鼻出血

陈岩

[摘要] 目的 探讨鼻内窥镜下应用等离子治疗顽固性鼻出血的临床效果。 方法 回顾分析笔者所在科室2009年3月～2012年3月，3年来收治的顽固性鼻出血患者56例的临床资料。 结果 全部56例中一次性治疗成功54例，2例两次治疗成功。均未发现并发症及心脑血管疾病发生，术后随访1个月未发生再出血。治愈率达到100%。 结论 治疗鼻出血关键是寻找出血点，鼻内窥镜下可准确寻找出血点，治疗效果良好，值得推广应用。

[关键词] 鼻内窥镜；等离子应用；顽固性鼻出血

[中图分类号] R765.23???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）15-186-02

鼻出血在临床上是一种多见疾病，发病急，危险大。出血原因有：（1）局部因素：①鼻腔炎症，如萎缩性鼻炎，鼻黏膜易干裂出血。②鼻部外伤，包括挫伤，切割伤，撕裂伤以及挖鼻损伤等。③鼻中隔偏曲，干燥空气长期冲击鼻中隔，易导致黏膜血管破裂。④鼻腔肿瘤，如鼻咽部纤维血管瘤，内翻性乳头状瘤等。（2）全身原因：①急性发热性传染病，如流感、出血热、麻疹、传染性肝炎等。②血液病，最常见的是血小板减少，使凝血功能下降，容易出血。其次还有再生障碍性贫血、血友病等。③心血管疾病，例如高血压、血管硬化。④慢性肝、肾病。肝硬化常引起凝血障碍，尿毒症易致小血管损伤，均易引起鼻出血。⑤营养不良，维生素C、维生素K及钙缺乏，均易出血。⑥其他如磷、汞、砷中毒；登山、飞行、潜水时气压迅速变化；妇女月经或妊娠期的内分泌失调等，均可能出现鼻出血。血部位在little区易见部位，止血容易，但若在其他隐蔽性部位止血较难。传统的治疗方法是鼻腔填塞，血管结扎及血管栓塞，患者痛苦大，创伤大，风险大且并发症多，疗效也不稳定，复发率高[1]。2009年3月～2012年3月笔者所在科室在鼻内窥镜下应用等离子对56例难治性鼻出血患者进行治疗，疗效显著，并报道如下。

1?资料与方法

1.1?一般资料

选择2009年3月～2012年3月笔者所在科室收治的难治性鼻出血患者56例，其中男35例，女21例，年龄26～85岁。鼻窦CT 检查排除肿瘤可能，行血液检查排除血液病，若合并高血压，血压控制在正常范围。其中入院时经过2次以上前后鼻孔填塞及鼻腔填塞止血者32例，填塞1次者24例。

1.2?治疗方法

患者仰卧位，消毒铺巾，用吸引器吸除鼻腔内凝血块及分泌物，用含1‰盐酸肾上腺素1%丁卡因棉片分别置于出血侧鼻腔下鼻道，中鼻道，鼻中隔面，鼻腔顶表面麻醉。在鼻内窥镜下仔细观察，由前向后，由上向下。若正在出血状态，可沿出血方向边吸血边寻找出血点，若出血处于暂时静止状态，一般可找到突起黏膜外的小动脉血触之可见搏动性出血。待出血点确定后，用低温等离子治疗仪消融止血，根据出血部位，调整止血双极发射探头，功率50 W，对准出血点发射止血，时间2～3 s。如果此时出血凶猛，可暂时用含有盐酸肾上腺素1%丁卡因棉片压迫止血，待出血停止后，再用等离子低温消融，这样止血效果更好。若部位隐蔽，暴露困难，可结合中下鼻甲骨折移位，进一步检查治疗。

2?结果

全部56例中，一次治疗成功54例，2例局部等离子射频消融治疗后创面仍有少许渗血，局部压迫小块止血海绵，局部疼痛轻微，住院观察3～5 d无再渗血，出院。成功率达到100%，术后随访3个月未见出血复发，鼻腔无粘连，通气良好，无其他并发症出现。

3?讨论

顽固性鼻出血是耳鼻喉科急危重症之一，鼻出血的治疗原则是先治标再治本，即首先尽快把血止住，然后针对病因进行治疗。鼻出血的治疗方法很多，包括填塞压迫、血管结扎、血管栓塞、烧灼、冷冻、激光、射频等。选择血管栓塞技术对设备要求高，经济代价高昂，难以在基层医院普及[2]。血管结扎对于出血部位及血供来源的判断本身就具有相当的盲目性。且头面部血管丰富，侧支循环广泛，所以血管栓塞和血管结扎治疗疗效并不确切。鼻腔填塞治疗鼻出血具有盲目性，特别是鼻腔后部的出血，由于部位隐蔽，难于观察出血具体位置，填塞很难确保对出血点充分填压而使止血失败，且创伤大，患者痛苦大，并发症多，有些年老体弱的患者不能耐受。因此如何减少患者痛苦，有的放失，明确出血点是能否及时止血并预防复发的关键。

笔者所在科室近2年在鼻内窥镜下观察顽固性鼻出血部位在下鼻道顶部27例，大多在穹窿顶部中后1/3交界处。鼻中隔偏曲棘突后部15例，嗅裂鼻中隔部，多于中鼻甲对应之中隔处9例，中鼻道中后部5例。

鼻内窥镜下应用等离子射频消融治疗鼻出血有独特优势[3]：（1）视野清，操作准确，疗效显著，治愈率达99%以上，特别对各种原因引起的鼻出血起到立竿见影的神奇效果。（2）对症治疗不易复发，以最快的速度直接作用于鼻出血部位，具有超强的修复力，疗效持久巩固，不仅可以快速止血且不再复发。（3）不手术无痛苦创伤小，等离子低温消融温度在40～70℃，局部组织水肿轻，恢复快，避免了其他疗法对鼻孔和呼吸道组织的损害，安全可靠，既减轻了患者的痛苦又降低了患者的医疗费用。（4）并发症发生的概率极低[4]，本研究中所有患者经治疗后均未发生鼻中隔穿孔、鼻腔粘连等并发症，止血效果满意，值得临床推广应用。此外，因本研究中的患者均经历过鼻腔填塞的痛苦且年龄较大者居多，大多患有高血压、心脑血管等疾病，再次治疗时心理压力大，情绪紧张，所以要注意安抚患者，控制好血压，局部麻醉好，尽量让患者精神放松，无痛苦治疗，避免在治疗过程中发生心脑血管疾病，争取取得最好的疗效。

[参考文献]

[1] 杨军，李辉，洪俊，等.鼻内镜下治疗难治性鼻出血的体会[J].实用临床医学，2008，9（2）：91-92.

[2] 林翔鹏，覃文格.数字减影血管造影超选择性血管内栓塞术治疗难治性鼻出血[J].微创医学，2010，5（5）：519-520.

[3] 后农生.69例鼻出血鼻内窥镜下查找出血部位临床分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（1）：516.

[4] 扬大章，史冬雪，王中植.内窥镜在顽固性鼻衄中的应用[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31（1）：54.

（收稿日期：2012-04-16）