1例颈深间隙感染患者的药学监护

吕品 胡永芳

[摘要] 目的 药师参与临床治疗，确定药物在整体治疗中的地位以及和其他治疗手段之间的关系，为今后临床药师开展相关疾病的药学服务提供参考。 方法 总结临床药师全程参与1例颈深间隙感染的药物治疗过程。 结果 该患者先后经过手术介入、抗菌药物治疗，临床药师在病情变化时提出治疗建议，经过医生、护士、药师的共同努力，患者痊愈。 结论 临床药师应积极配合医生参与临床治疗，实现药师价值，保证患者用药安全、有效、经济、合理。

[关键词] 颈深间隙感染；抗菌药物；药学监护

[中图分类号] R965.2???[文献标识码] C???[文章编号] 2095-0616（2012）15-166-02

Pharmaceutical care of one case of deep neck space infection patient

LV?Pin1,2??HU?Yongfang1

1.Department of Pharmacy,People's Hospital of Henan,Zhengzhou 450003,China;2.Department of Pharmacy,the Third Hospital of Peking University,Beijing 100191,China

[Abstract] Objective Pharmacists participate in clinical treatment,to determine the status of drugs in the overall treatment,the relationship between drug therapy and other treatment,to provide a reference for future clinical pharmacists to carry out related diseases Pharmacy Services. Methods The clinical pharmacist and full participation the drug treatment process one cases of deep cervical space infections. Results The patients successively after the surgical intervention,antibiotic therapy,clinical pharmacists in the disease changes in treatment recommendations.Patients with healed thing because the result of collective efforts of the doctors, nurses, and pharmacists. Conclusion Clinical pharmacists should actively cooperate with the doctors involved in clinical treatment in order to achieve pharmacists value.Ensure that patients with medication is safe,effective,economical and reasonable.

[Key words] Deep neck space infection;Antimicrobial agents;The pharmaceutical care

颈深间隙感染感染是临床常面临的问题之一，常有急性下颌智齿冠周炎史、急性扁桃炎史或有邻近的翼颌间隙感染史等，临床表现除严重全身感染中毒体征外，多有开口受限、吞咽疼痛、舌骨大角平面肿胀、压痛等局部表现，在使用药物全身抗感染治疗的同时往往需要其他方法（如脓肿切开引流）进行治疗。本研究针对1例颈深间隙感染的病例分析，探索药师参与颈深间隙感染的药学监护模式。

1?病例介绍

患者，女，60岁，主因左侧颈痛伴发热5 d，加重1 d入院。患者入院前5 d因劳累过后出现左侧颈部疼痛，并可触及1个3 cm×3 cm大小肿块，自觉发热，未测体温；4 d前肿块增大，约7 cm×8 cm，疼痛较前加重；2 d前约8 cm×10 cm，外院予青霉素静脉输液治疗（具体剂量不详），体温38.6℃；入院前6 h患者出现寒战，体温39.1℃。考虑颈深间隙感染收治入院。

入院查体：T39.0℃，P100次/min，R19次/min，Bp120/70 mm Hg；急性面容，全身寒战，向右侧转颈强迫体位，左侧张口受限、颈部活动受限、左侧颈部可触及1个直径约10 cm×8 cm质硬、不活动、局部皮温高、有压痛感肿块，上至下颌脚及左耳根部、下至颈根部、前至咬肌前缘、后至斜方肌。

既往糖尿病10余年，服用二甲双胍0.25 g，tid，po，血糖未规律检测，否认其他慢性病和传染病史。

实验室检查：血常规：WBC：14.46×109/L，Neu%：86.6%；Cr：70μmol/L；GLU（餐前）：5.4 mmol/L；ALT 40 IU/L，AST 74 IU/L；颈部CT：左侧颈部可见多发肿大淋巴结，最大者直径3 cm，其内似有液性暗区，左侧咽旁明显肿胀。

入院诊断：颈深部间隙感染、糖尿病。

2?治疗经过及结果

患者入院给予莫西沙星400 mg，iv，qd，头孢他啶2 g+NS 100 mL，iv，bid与甲硝唑磷酸二钠0.915 g，iv，bid治疗4 d，患者仍持续高热，颈部肿物压痛、皮温及皮肤发红无明显改善，大小约8 cm×8 cm，血液培养回报为肺炎克雷伯杆菌，予手术切开引流（入院第4日），并给予亚胺培南西司他丁0.5 g，iv，q 6 h；入院第6天体温最高36.6℃，血常规：WBC：6.78×109/L，Neu%：60.5%；第11日换用头孢哌酮舒巴坦钠3 g+NS 100 mL，bid；第15日换用头孢呋辛1.5 g+NS 100 mL，bid。切开引流术后第2日至出院当日患者最高体温不超过36.8℃，血常规：WBC：（6.05～6.29）×109/L，Neu%：60.5%～50.0%。

3?临床药师参与治疗方案制定及开展药学监护计划情况

3.1?开展药学监护

每日常规查房，重点关注患者住院期间综合情况并为医师提供合理用药建议，关注患者药物治疗反应，了解并回答患者用药疑惑并提高患者用药依从性等，在患者住院期间开展全程用药监护。

3.2?协助医生分析单纯使用抗感染治疗未见好转的原因

3.2.1?抗菌药物原因?针对合并糖尿病，全身发热非中性粒细胞减少考虑相关致病菌为：金黄色葡萄球菌、链球菌、需氧革兰阴性杆菌以及厌氧菌感染等[1]，入院选择莫西沙星、头孢他啶、甲硝唑磷酸二钠，经验治疗可以覆盖上述常见致病菌；此外血液培养回报为肺炎克雷伯杆菌，对头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、头孢吡肟、亚胺培南西司他丁敏感，故不考虑药物选择的原因。

经临床药师计算患者肌酐清除率116 mL/min，主要经肾排泄的头孢他啶、2/3经肾排泄的环丙沙星剂量选择是否合适；本患者转氨酶水平轻度升高，而环丙沙星、甲硝唑经肝代谢数据数据有限，正常剂量可能会造成蓄积[2]。考虑因剂量不足因素可能性小。患者感染治疗未见好转与药物原因可能性小。

3.2.2?患者本身基础疾病的影响?糖尿患者血糖水平与严重感染患者的预后存在明显相关性，严格控制血糖能够明显降低危重患者病死率减少并发症，对于严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.6μmol/L[3-4]，此患者住院期间血糖良好，对于感染的控制起到比较好的作用，此原因可能性小。

3.2.3?其他?入院时肿物10 cm×8 cm，应用抗感染药物治疗4 d，仍持续高热，感染灶未见明显减小，故考虑原发感染范围大，单纯药物治疗效果不理想。

结合以上分析，药师建议行手术切开引流。

3.3?协助医生针对感染进行控制

本例患者血培养提示肺炎克雷伯杆菌，对多药敏感，而且转氨酶轻度升高。药师建议：手术切开引流，不建议术中用抗菌药物局部冲洗患者，避免形成耐药，术中送培养及药敏；术后继续抗菌药物治疗，若局部症状缓解，抗菌药物可用降阶梯治疗，可从3代头孢开始；当前患者转氨酶水平较高，目前选用亚胺培南西司他丁治疗，主要经肾脏代谢，肝损害较少见，剂量为0.5 g，iv，q 6 h。

切开引流后第2日至出院患者体温、白细胞、中性粒细胞百分比均在正常范围。

对于此患者最主要的问题是控制感染，而影响患者感染控制最关键的因素是病灶的持续存在，临床药师提出必须给予手术去除原发感染，同时选择抗菌药物，结合本病例药敏结果及肝、肾功水平，选择了肝功影响较小的亚胺培南西司他丁。对于菌血症患者抗菌药物的使用疗程为10～14 d[1]，此患者切开引流术前体温持续高热，切开引流后体温控制在36.0～36.8℃，抗菌药物使用期间体温控制良好。可见对于本患者感染控制最关键为手术去除原发感染。

4?治疗团队的合作

在对本例患者的药学监护中，离不开药剂科对药师工作的大力支持，也离不开临床医生与护士的密切配合，同时药师也必须深入临床才能提高自身素质并发挥最大作用。

药师亲历患者整个治疗过程，对治疗方案的制定与调整、药物的选择以及药物不良反应的处理等都进行了大量的资料查询，并将工作重心放在治疗方案以及抗菌药物选择上，督促其合理治疗方案的实施，并运用药学资源为临床直接提供依据服务。在患者用药教育指导、提高患者的依从性上，使得患者直接收益，实现了药学监护的最终目的。临床药师与与医师讨论患者的诊治，通过对患者体温、血常规、肝肾功能的分析和诊治，了解患者的病情与变化，第一时间将用药中所出现的问题及时反馈给医师，及时调整优化用药方案，进行药学监护、评价药效、治疗方案修订、减少药物的不良反应等，同时也让医护人员认识到临床药师在药物治疗中具有不可缺少的地位，才能为临床药学顺利开展奠定坚实的基础。

[参考文献]

[1] Jay P Sandford.The sanford guide to antimicrobial therapy[M].Pocket Guide，2011：14，57.

[2] 李大魁，金有豫，唐光，等.马丁代尔药物大典[M].北京：化学工业出版社，2008：195，663.

[3] 邱海波，刘大为.2004严重感染和感染性休克治疗指南[J].中国危重病急救医学，2004，16（4）：390-393.

[4] 姚咏明.2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南[J].中国危重病急救医学，2008，20（3）：135-138.

（收稿日期：2012-05-10）