DHS和PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折比较

许英 李琦军

随着社会步入老龄化，股骨粗隆间骨折发病率也逐渐增多。老年人自身常合并各种疾病，保守治疗易引起严重的并发症。如何使患者尽早负重活动对提高其生活质量有积极意义。笔者2006年1月至2009年5月对我院采用动力髋螺钉(DHS)、股骨近端带锁髋内钉(PFNA)治疗老年患者190例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组190例，男84例，女106例;年龄63～104岁，平均年龄74岁;EvansⅠ型21例，EvansⅡ型34例，EvansⅢ型87例，EvansⅣ36例，EvansⅤ12例;合并内科疾病72例。按手术方式分为DHS组135例，PFNA组55例。

1.2 手术方法 DHS组：硬膜外麻醉或全麻成功后，患者取仰卧位，患侧髋部垫高后，在C臂机透视下行闭合牵引复位，由股骨大粗隆向远方显露，切口长12～17 cm，在小转子水平放置135°DHS定位器，调整好前倾角度，沿定位器打入导针。用C臂机定位，见导针在正位位于股骨颈中心或偏下部，侧位位于股骨颈中心后，测量导针长度，沿导针扩孔，放置钢板及螺钉，加压固定。PFNA组：持续硬膜外麻醉或全麻成功后，患者于骨科牵引床上取仰卧位，根据骨折类型通过足固定器适当牵引，旋转患侧下肢，进行手法复位，经C臂机透视确认复位后消毒铺巾。由大粗隆顶点上2 cm向近侧作5 cm纵切口，显露大粗隆顶点，用C型臂定位后于大转子顶点开口，钻入导针，透视下见导针在正侧位均位于股骨髓腔内后，扩髓，置入相应粗细主钉，调整好高度及前倾角，在侧向瞄准杆辅助下向股骨颈内打入近端防旋拉力钉，再置入远端锁钉。

1.3 围手术期治疗及术后恢复 所有患者术前30 min开始应用抗生素，至手术后1～3 d。DHS手术因为切口大，关闭切口后常规留置引流管24～48 h，并记录引流量。PFNA手术切口小，关闭切口后常规留置引流片12～24 h。术后第2天嘱患者坐起，逐渐进行床上肌力训练和关节功能训练;2～4周后扶拐下地、不负重行走训练;4～8周后根据骨折稳定性及X线片骨折愈合情况，逐渐负重行走练习。

1.3 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例均获随访，时间5个月～3年，平均1.5年。6个月内因内科疾病死亡1例，术后感染1例，髋内翻畸形3例，拉力螺钉切割股骨头颈3例。2种内固定方式术后按Harris评定，DHS组优良率93.3%，PFNA组优良率94.5%，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 2种内固定方式的疗效评定 例(%)

3 讨论

2种内固定物特点及选择：DHS：DHS属于板式髓外固定，具有静力及动力加压作用。钢板近端套筒与钢板结合部位抗弯力大，可承载强度为277.43 kg［1］，使患者早日负重成为可能。但其力臂长，作用于骨折处的折弯力亦大，对于股骨距内侧不稳粗隆间骨折的，过早负重行走易形成髋内翻。DHS技术成熟，闭合整复骨折损伤小，适用于EvansⅠ型和Ⅱ型骨折患者，对于EvansⅢ型及EvansⅣ患者则避免过早负重及功能锻炼，而 EvansⅤ不宜采用 DHS固定。PFNA：PFNA系统是在PFN的基础上改良设计而成的，它保留髓内固定系统，具有力臂短，弯矩小，生物力学设计较DHS更为合理［2］的优点，并采用特殊设计的螺旋刀片替代了PFN系统的拉力螺钉和防旋螺钉，缩短手术步骤，降低了手术操作难度，减少手术时间及出血量。PFNA多可闭合复位，手术切口小、出血量少，不破坏外骨膜，符合微创原则。Klinger等［3］研究认为，PFNA可以明显缩短患者住院时间、使患者早日负重进行功能锻炼。PFNA可适用于EvansⅠ～Ⅴ型骨折，尤其适用于内侧不稳定型、严重粉碎及反粗隆型骨折，而对于合并严重内科疾病，对手术时间及出血量有一定要求的老年患者也是一种理想内固定系统。

术后并发症的原因及防治：本组病例出现1例深静脉血栓形成，经抬高患肢，皮下注射低分子肝素钠，口服肠溶阿司匹林治疗，症状体征渐消失。我们认为老年髋部骨折极易形成深静脉血栓，围手术期可常规应用低分子肝素钠，手术前1 d停止，术后继续使用，是一种安全有效的预防深静脉血栓形成的方法。髋内翻畸形出现3例，均在DHS组，1例与术中复位不佳引起，2例与与患者后内侧不稳，过早负重有关。建议后内侧不稳应尽量应用PFNA，并避免过早负重。DHS及PFNA组均有螺钉从股骨头颈切出，产生原因：(1)术中定位不准，螺钉位于股骨距外;(2)、TAD值大于25 mm;(3)粉碎性骨折患者过早锻炼及负重。(4)老年人骨质疏松。为防止螺钉从股骨头颈切出术中应做到定位准确，确保螺钉位于股骨距内，距股骨头下约1 cm，TAD值＜25 mm，对于不稳定性骨折，术后避免过早下地负重行走。本组病例出现伤口感染1例，患者术后发生肾功能衰竭，出现低蛋白血症，并引起感染。为预防感染术中应严格无菌操作，术后积极预防低蛋白血症，如出现感染可应用抗生素，伤口清理敞开引流或闭合冲洗引流1～2周，骨折如有骨痂连接，可尽早取出内固定物。

1 刘海春，陈允霞，杨子来，等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析.中国骨与关节损失杂志，2005，20：18-20.

2 刘俊，王生介，朱建国，等.动力髋螺钉与防旋型股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折疗效分析.中国基层医药，2010，17：3394-3395.

3 Klinger HM，Baums MH，Eckert M，et al.A comparative study of unstable per-and intertrochanteric femoral fractures treatedwith dynamic hip screw(DHS)and trochanteric butt-press plate vs.proxi-mal femoral nail(PFN).Zentralbl Chir，2005，130：301-306.