数字减影全脑血管造影术对缺血性脑卒中复发的影响

王 炜 ，雷立芳 ，陈益伟 ，周利民 ，袁 毅 ，宋 治

(1.长沙医学院附属湘潭市二医院神经内科，湖南 湘潭 411100；2.中南大学湘雅三医院神经内科，湖南 长沙 410013)

缺血性脑卒中（ischemic stroke）是临床上最常见的一种脑卒中类型，其发生率约占全部脑卒中类型的60%-80%[1]，且致残率、病死率高，容易复发，给患者的健康及生活带来了巨大的危害。目前我国所制订的脑卒中防治指南大多依据国外的随机队列研究数据；近3-5年来，国内外陆续出现了大量关于缺血性脑卒中复发危险因素分析的相关报导，其预防除了通过药物控制脑卒中的危险因素外，其它方法如颈动脉内膜旋切术、支架形成术等，也日益受到广泛的重视。

数字减影全脑血管造影术 （Digital subtraction angiography，DSA）作为诊断血管性病变的金标准而广泛运用于临床，不过其是否具有治疗或预防价值，国内外一直未见相关报道。本研究通过观察并分析缺血性脑卒中患者经DSA检查后对缺血性脑卒中复发（Recurrent Ischemic Stroke，RIS）的影响，旨在探讨DSA在预防缺血性脑卒中可能存在的潜在价值，为缺血性脑卒中的二级预防提供更多的证据及方法。

1 资料和方法

1.1 病例选择

从2008年3月至2010年7月湘潭市二医院神经内科住院患者中筛选109例急性缺血性脑卒中患者入选本次研究，急性缺血性脑卒中的诊断符合全国第四届脑血管病会议修订的标准，并经CT或MRI证实。诊断缺血性脑卒中复发的标准：脑卒中的症状及体征在前次发病1月后出现加重和（或）出现新的神经功能缺损的症状及体征、并经CT或MRI证实存在新的责任病灶。全部病例均行颈动脉彩超检查。

纳入标准：（1）颈动脉彩超证实存在颈动脉斑块且颈动脉狭窄程度＜70%；（2）本次入院后3天内有相应临床症状及体征，并经头部CT或MRI检查证实存在缺血性脑卒中；（3）年龄介于18岁至75岁之间。

排除标准：（1）颈动脉彩超证实存在劲动脉斑块但颈动脉狭窄程度≥70%（因狭窄程度≥70%病例中部分患者接受了颈动脉支架成形术，且支架治疗本身可以减少RIS的发生率，为了使两组患者具有可比性将其排除）；（2）心源性脑卒中；（3）肿瘤、血液系统疾患所致脑卒中。

1.2 分组与处理方法

将入选患者按数字随机表法分成干预组和对照组两组，其中干预组接受DSA检查及综合治疗措施，对照组仅接受综合治疗措施而不接受DSA检查。出院前后两组患者均按指南要求每晚睡前服用阿司匹林片100 mg，并调整其它口服药物，尽可能控制血压、血糖、血脂等危险因素。随访期限1年，观察患者有无缺血性脑卒中复发并记录其发生时间。

DSA：采用Sedinger技术，一侧股动脉置鞘，术中肝素化，分别于主动脉弓分支、双侧颈动脉和椎动脉使用高压注射器泵入造影剂，快速、连续多角度摄片，经计算机处理后获取图像。

观测指标：（1）1年内两组患者缺血性脑卒中复发的发生率；（2）1年内两组缺血性脑卒中复发的平均天数。

1.3 统计学处理

数据使用SPSS 19.0进行统计学处理，各计量数据表示为均数±标准差,两组间计数资料选用2检验，均数比较则选用t检验，当P＜0.05时认为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

入选的109例患者中，除3例因在随访期发生其他系统疾病而死亡导致失访外，实际有效随访患者数为106例，其中男性62例，女性44例，平均年龄67.1±11.5岁。另有2例发生高血压脑出血（两组各1例），经治疗后好转出院。该106例患者中包括干预组49例，对照组57例；两组患者在缺血性脑卒中常见危险因素如性别、年龄、血压、血脂、血糖、吸烟情况、饮酒情况、颈总动脉内膜-中膜厚度（CCA-IMT）、颈动脉斑块性质、血管狭窄程度以及OCSP（Oxfordshire community stroke project，牛津郡社区卒中项目）分型、入院时NIHSS（NIH Stroke Scale，美国国立卫生研究院卒中量表）评分等方面差异水平均无统计学意义。（结果见表1）

表1 两组间缺血性脑卒中常见危险因素及病例特点比较

2.21 年内两组患者缺血性脑卒中复发的发生率

随访 1年结束，106例患者中共有 11例（10.38%）出现缺血性脑卒中复发，其中干预组2例（占4.08%），对照组 9例（占15.79%），两组差异经2检验具有统计学意义（P<0.05）。（表2）

表2 DSA检查对缺血性脑卒中复发的发生率的影响

2.31 年内两组缺血性脑卒中复发时间的比较

11例缺血性脑卒中患者初发至复发间隔时间分别为32-315天不等，平均183.27±98.44天，其中干预组平均270.50±34.65天，对照组平均163.89±98.17天，两组比较经t检验具有统计学意义 （t=2.61，P<0.05）。

3 讨论

作为诊断血管性病变的金标准，DSA技术被更多的运用在脑血管病的诊断及介入治疗当中。尽管Mona Skjelland和Maureen M.Tedesco[2,3]等提出介入治疗支架成形可产生微栓子脱落、栓塞远端动脉，增加卒中风险，但并未包括行DSA检查；本研究中干预组49例均未发生栓塞事件，且检查本身是否对缺血性脑卒中的复发具有预防价值，此前未见报道；在观察的11例RIS中，发现行DSA检查可降低复发率，同时延迟复发时间。不过关于DSA检查导致上述结果发生的机理尚不清楚，推测可能与下述两个方面的因素有关：（1）DSA本身带来的直接价值：颈动脉粥样斑块是缺血性脑卒中的危险因素，而脑血管内存在的微栓子将进一步提高RIS的风险[4,5]，当各种原因造成脑组织局部灌注下降时，血流清除微栓子的能力削弱，导致发生RIS的风险提高；行DSA检查时，血管内处于肝素化状态，高压注射器将造影剂在局部对脑部的主要供血血管进行高速泵入，此时含有肝素的高速血流可能对远端血管起到冲洗作用，冲走了一些附壁微栓子，使早期血管壁病变赢得难得的修复时间，进而延迟小动脉闭塞导致脑卒中复发的时间；遗憾的是，因实验条件限制，本研究未能对DSA前后进行微栓子检测。（2）DSA带来的间接价值：众所周知，不良的生活习惯及药物依从性低也是缺血性脑卒中的危险因素[6]，改善生活习惯及提高药物依从性是缺血性脑卒中预防的有效途径；大多数脑卒中患者对于健康宣教的重视程度仍然不够，而较为昂贵的、特别是有创的检查，可能使部分患者提高对改善生活习惯重要性的认识，同时也提高了对预防脑卒中药物的依从性，这或许是DSA检查后缺血性脑卒中复发的发生率降低，患者初发至复发间隔时间推迟的另一个重要原因。

本研究发现的缺血性脑卒中的1年期复发率为10.38%，尤其是对照组高达15.79%，高于其他地区12.75%[7]的报告水平，推测可能与本地区高盐高脂的不佳饮食习惯以及运动锻炼不足所致肥胖超重等危险因素增高密切相关[8,9]。本研究认为缺血性脑卒中患者经DSA检查后或可降低其1年内缺血性脑卒中复发的发生率，延长患者初发至复发的间隔时间；尽管患者在出院随访期间可能会受到生活习惯等诸多不易控制因素的影响，研究中的样本数量相对较少可能会影响到研究结果的通用性与准确性，但本研究提供了一种新的思路，即DSA可能在缺血性脑卒中的二级预防中具有潜在的预防价值，建立在更大量样本基础上的试验研究将具有重要的意义。

[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):146-153.

[2]Skjelland M,Krohg-Srensen K,Tenne B,et al.Cerebral microemboli and brain injury during carotid artery en-darterectomy and stenting[J].Stroke,2009,40(1):230-234.

[3]Tedesco MM,Lee JT,Dalman RL,et al.Postprocedural microembolic events following carotid surgery and carotid angioplasty and stenting[J].J Vasc Surg,2007,46(2):244-250.

[4]Wong KS,Gao S,Lam WW,et al.A pilot study of microembolic signals in patients with middle cerebral artery stenosis[J].J Neuroimaging,2001,11(2):137-140.

[5]Lei LF,Liao YJ,Tang BS,et al.MR Spectroscopy of the Cerebellum in Patients with Spinacerebellal ataxia 3/Machado-Joseph disease[J].Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban,2011,36(6):511-519.

[6]王力,张茁,何晓芬.541例复发性缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作患者二级预防现状[J].中国神经精神疾病杂志,2010,36(10):594-597.

[7]安雅臣,陈云霞,王玉浔,等.缺血性脑卒中复发危险因素分析及预测模型的构建[J].中华流行病学杂志,2011,32(08):816-820.

[8]杨期东,陆雪芬,谢小玲,等.长沙市居民脑血管危险因素的干预试验.中华医学杂志,1993,73(10):612-614.

[9]曾凤,刘运海,杨期东,等.长沙地区50岁以上常住居民超重及肥胖的流行病学调查 [J].中国卒中杂志,2010,5(9):700-705.