开环式微创痔上粘膜切除吻合术(TST术)与Milligan-Morgan术治疗痔病疗效及术后并发症对比

刘安文,陈小岚,郑 凯，徐 敏，杨 峰，马 翔

(深圳市第二人民医院普外科,广东 深圳 518035)

对于痔病的手术治疗手术方式较多,目前趋向于使手术简化，尽量减少病人的痛苦、恢复快、并发症少的术式。开环式微创痔吻合器(Tissue Selecting Therapy stapler,TST)的出现正是基于提高痔病疗效的同时，倡导微创、减少术后并发症。Milligan-Morgan术,(MMH)目前仍是临床上最为常用的手术方法之一，以其相对安全，疗效稳定，一直来视为痔手术治疗的金标准。为了比较TST术和MMH两种手术方式治疗痔病疗效及术后并发症的情况。我们对86例混合痔患者进行了两种手术的对比研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年2月～2011年3月在深圳市第二人民医院肛肠中心行混合痔术后患者86例,所有病例均符合 《痔诊治暂行标准》[1],为脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔,反复出血的Ⅱ度内痔持续或间断保守治疗无效。有外痔和皮赘的不作为排除标准,急性血栓性外痔，嵌顿痔为排除标准。无严重心、肺、肝、肾等疾病,能耐受手术,知情同意,可完成随访。既往无肛门病手术史。无高血压、糖尿病史。TST组41例,男22 例,女 19 例;年龄 27～73 岁，平均（46.87±9.03）岁,病程 6～280 月,平均（72.06±23.15）月。 MMH 组45例,男24例,女21例;年龄25～70岁，平均（43.48±9.28）岁;病程 4～270 月，平均（74.15±21.94）月。经统计学分析P>0.05,两组患者的一般资料无统计学差异,具有可比性。

1.2 手术器械

苏州天臣国际医疗科技有限公司生产的TST一次性吻合器，包括TST33-T80吻合器，肛管扩张器，肛镜缝合线，带线器，2-0可吸收缝线。

1.3 方法

(1)所有患者均统一术前准备：术前晚半流质膳食。生理盐水250ml保留灌肠，15分钟后，开塞露40ml刺激排便,术前晚及术晨各灌肠一次。术晨清洁备皮。麻醉均采用椎管内腰硬联合麻醉。麻醉满意后，转膀胱截石位，用0.5%碘伏常规消毒肛周皮肤，铺无菌腿套，小单及洞巾，然后碘伏消毒肛管及直肠下段。(2)适度扩肛至容纳6指，暴露观察痔核的分布、数目和大小。（3）手术方式TST组：:根据痔核的情况选择合适的肛门镜(单开口、双开口或者三开口肛门镜).3把无创伤钳钳夹肛缘痔体脱垂相对较少的的部位以暴露肛管，将表面涂有石蜡油的肛门镜插入肛门，用手固定肛门镜后拔除内筒。可左右适当旋转肛门镜以调整其位置，充分显露欲切除的痔上黏膜，缝合固定肛门镜。用强生2-0带圆针可吸收缝线，于齿线上3～4 cm痔核上方肛垫范围内，自黏膜下层进行缝合一针。旋转TST一次性吻合器的尾翼，将吻合器的头部与本体分开，将吻合器头部纳入直肠内，头部伸入缝合线的上端，让吻合器和肛门镜持续在同一轴线上。若是单开的肛门镜则不一定需要打结；双开的或三开的肛门镜则收紧荷包缝线后打结。适当牵拉打结后的缝线，使痔上粘膜以适当宽度进入吻合器的切割槽内，助手辅助固定肛门镜，术者将TST一次性吻合器与肛门镜持续维持在同一轴线上，旋紧吻合器的尾翼，吻合器头端刻度4与肛门镜边缘保持在同一平面。收紧时注意观察吻合器的刻度，旋紧到达保险刻度后方止。后检查刻度指示，到达保险刻度后进行击发，保持吻合器关闭状态20～30秒，将吻合器尾翼反向旋转半圈后取出吻合器。检查切除的黏膜组织，切除黏膜组织的数目和大小，与开窗口数目是否对应；取出吻合器后要仔细反复检查吻合口，如有出血行"8"字缝扎。（4）MMH组：血管钳钳夹痔核外侧皮赘,梭形切开痔核基底部,两切口间保留0.5cm以上皮桥,从内括约肌浅面，锐性分离痔核及血管组织至其根部，可吸收线缝扎根部，切除痔核曲张静脉网及多余皮赘,彻底止血，创面敞开引流。

1.4 观察指标

术后并发症观察指标：主要症状出血，脱垂症状缓解率；手术时间；术后6,12,24小时，Vas疼痛评分 (评分标准为0分无痛,1～3分轻度疼痛,4～6分中度疼痛,7～10分重度疼痛,10分强烈疼痛)；术后水肿评分,以水肿范围为评判标准(0分创面无水肿,1～6分依水肿程度定，6分代表创面水肿严重,占肛周1圈)；术后尿潴留情况(0分自行排尿,1分需诱导，理疗刺激排尿，2分需行导尿)。远期并发症发生率和复发率，随访获得。住院时间、住院费用，通过出结算单统计获得。

2 结果

TST术组与MMH术组的术后疼痛比较具有统计学意义，TST组术后12,24小时疼痛较轻，见表1。

表1 TST术与MMH术后疼痛VAS评分比较

TST术组与MMH术组的术后肛门水肿、尿潴留情况，具有统计学意义，TST组水肿较轻，尿潴留较少，见表2。

表2 TST术与MMH术后局部水肿及小便情况比较

TST术组与MMH术组的手术时间、住院时间、住院费用有差别，TST组手术时间及住院时间均较短，但TST组住院费用高于MMH术组，见表3。

表3 TST术与MMH术手术时间及住院时间比较

TST术组 与MMH术组的疗效及复发率、近远期并发症发生率无统计学意义，见表4。

表4 TST术与MMH术疗效及远期复发、并发症比较

3 讨论

肛垫下移学说于1975年由Thomson提出[2],该学说认为肛垫是由肛管内壁黏膜、血管、纤维支持结构共同构成的正常组织,对维持肛门自制功能有着无法替代的作用,当其发生病理改变或异常移位而出现临床症状时才可称为“痔”或“痔病”。基于肛垫下移学说,Longo等[3]于1998年首次报道采用PPH手术治疗痔病的方法,在临床上得到广泛应用，并认为其具有微创，恢复快等优点[4]。由于PPH手术采用的是痔上黏膜环切的方式,在切除脱垂的黏膜的同时也将症状较轻甚至正常的黏膜组织一并切掉,对肛门造成了一些不必要的损伤,可能增加术后肛门疼痛,引起肛门狭窄、偶有报道大出血，直肠穿孔，直肠阴道瘘等严重并发症。TST手术由我国学者提出，在继承PPH手术 “悬吊”、“断流”、“减积”的理论依据的基础上,采用只纠正痔病病变部位病理生理结构改变的方式,保留了正常的黏膜组织,保留了正常的黏膜桥,从而减少了术后严重并发症的发生,有效预防吻合口狭窄，吻合口下端水肿。同时减少了植入钛钉的数量,可降低肛门的不适感,维系了肛门的精细功能,国内已有相关研究均显示TST手术优于PPH术。Milligan和Morgan于1937年提出的痔开放性切除术 （MMH）目前仍是临床上最为常用的手术方法之一，以其以其稳定的疗效及安全可靠，手术费用相对低廉，一直来视为痔手术治疗的金标准。但是，该方法在一定程度上破坏了正常肛垫结构，手术后多见肛门疼痛、肛门水肿、出血、尿潴留等并发症。患者痛苦较大，恢复时间长。TST手术较MMH手术更加微创化,术后疼痛轻，主要为术中所致牵拉，导致胀痛不适，具有疼痛持续时间短、消失快的特点，本研究术后6小时2组疼痛评分无明显差异，术后12小时及24小时评分TST组几乎消失，差异显著。此外TST组术后尿潴留，水肿，均较轻。TST术与MMH的近远期并发症的发生率:TST组41例,复发5例(12.2%),并发症发生8例(19.5%)主要为术后的牵拉所致疼痛，肛管异物感，出血少见;MMH组45例,复发7例(15.5%),并发症发生10例(22.2%)主要为持续疼痛，灼热感，1例患者出血量大于200ml，给予保守治疗后治愈，无肛门狭窄等并发症发生。TST与MMH疗效、复发率与远期并发症，经X2检验，(P＞0.05)无统计学差异,可以认为TST与MMH均疗效确切，复发率及远期并发症无明显差别。TST与MMH的性价比:TST组住院时间2～18 d,平均(6.64±2.53)天 ;MMH组住院时间5～23 d,平均 (8.27±1.72)天。TST组平均住院费(6154.52±1374.82)元,MMH 平均住院费(4422.29±1349.51)元,经检验P<0.05,2组有明显的统计学差异,可以认为TST的住院时间显比MMH短,但在住院费用上TST组较MMH组费用要高。综上所述：2种方法对痔病脱垂、出血症状的治疗效果，远期并发症、复发率与无明显差异,但TST手术简单,手术时间短,术后患者恢复时间短,术后肛门疼痛较轻,术后水肿轻,是一种较理想的痔病治疗方法,值得推广。

[1]中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志,2006,9:461-463.

[2]Thomson WH.The nature of hemorrhoids[J].Brj-Surg,1975,62:542-552.

[3]Longo A.Treatment of haemorrhoidal disease by reduction of mucosal and haemorrhoidal prolapse with a circularsuturing device:a new p rocedure [M].//LONGO A.Proceedings of the Sixth World Congress of Endoscopic Surgery.Monduzzi Editori:Rome,1998,777-784.

[4]Willson M.S.Objective Comparison of Stapled Anopexy and open Hemorrhoidectomy A Randomized,Controlled Trial[J].Dis Colon Rectum,2002,45(11):1437.

[5]马翔，陈小岚,盛光.开环式微创肛肠吻合器痔切闭术治疗脱垂性痔病的临床研究[J].岭南现代临床外科,2012,(6)436-438.

[6]成川江，王启，吴韬，等.TST手术治疗痔病的临床观察[J].结直肠肛门外科，2010，（4）240-243.