蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的治疗体会

张 敏 刘恒方

郑州大学第五附属医院神经内科 郑州 450052

蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛（CVS）治疗是神经科领域面临的难题之一，CVS中30%～40%会发生严重的并发症，如偏瘫、肢瘫、意识障碍等，严重者可引起死亡［1］。本研究旨在探讨蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛的治疗方法，以提高患者生存率和生存质量。

1 资料与方法

1.1一般资料收集我科2008－01—2010－12蛛网膜下腔出血患者78例，男48例，女30例；年龄20～72岁，平均52.6岁。入选标准均按中华医学会第4届脑血管病会议确定的诊断标准［2］，经头颅CT或磁共振及腰穿证实，确诊为SAH；排除严重心、肝、肾、肺、造血系统等原发性疾病。入院时按HUNT－HESS分级［1］：Ⅱ级31例，Ⅲ级27例，Ⅳ级20例。随机将78例患者分为尼莫地平组、罂粟碱组、脑脊液置换＋尼莫地平组、脑脊液置换＋罂粟碱组。每位患者的基础用药基本相同，尼莫地平以2mg／h速度通过微量泵持续泵入，最短使用时间12h，最长14d，平均8.5d。罂粟碱90mg／d加入灭菌生理盐水中静滴，最短使用时间7d，最长27d，平均16d。其他2组是在应用尼莫地平或罂粟碱的基础上加用脑脊液置换。其中尼莫地平组19例，男10例，女9例，平均年龄50.7岁；罂粟碱组19例，男11例，女8例，平均年龄49.8岁；脑脊液置换＋尼莫地平组20例，男14例，女6例，平均年龄53.7岁；脑脊液置换＋罂粟碱组20例，男13例，女7例；平均年龄54.5岁。各组病例在年龄、性别、分级上差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前和治疗后7、14、28d根据脑卒中临床神经缺损程度评分标准［3］对患者进行评分。

1.2脑脊液置换法按常规腰穿规程操作，穿刺成功后连接Y阀，其中一头接生理盐水，另一头放脑脊液，将生理盐水输入量与脑脊液放出量的速度近似相等，患者发病24h后开始置换，1次／d，连续3～7d，每次置换50mL。

1.3脑血管造影采用Seldinger技术，在电视屏下监视脑血管痉挛情况，从微导管注入罂粟碱溶液20～30mL（1mg／mL），整个疗程用罂粟碱30～90mg。术中严密观察血压及其他生命体征变化。

1.4统计学处理采用SPSS 13.0统计软件包进行数据处理。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DSA检查78例SAH患者中52例行DSA检查，35例显示颅内血管痉挛，术中见到主要血管分支减少、主干支血管变细。从微导管注入罂粟碱溶液20～30mL，20例患者当时即观察到血管痉挛缓解。

2.2尼莫地平组与罂粟碱组比较78例患者除DSA下直接观察CVS外，尚观察其临床征象、再出血发生率等，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组CVS及其他并发症比较 ［n（%）］

2.3单独用药组与加脑脊液置换组比较尼莫地平和罂粟碱单独使用时差异无统计学意义（P＞0.05），因此合并为单独用药组，与加脑脊液置换组（包括脑脊液置换＋尼莫地平组和脑脊液置换＋罂栗碱组）相比，CVS临床观察指标及再出血发生率比较差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 2组CVS及其他并发症比较 ［n（%）］

2.4神经功能缺损评分比较治疗前临床神经功能缺损程度评分单独用药组（28.27±8.38）分，加脑脊液置换组（28.36±8.75）分，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后14d、28d分别比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 2组神经功能缺损程度评分比较 （s）

表3 2组神经功能缺损程度评分比较 （s）

注：与单独用药组比较，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01

单独用药组 38 28.27±8.38 21.98±8.55 15.86±9.52 11.96±3.28加脑脊液置换组 40 28.36±8.75 21.76±9.85 11.01±6.32▲ 4.56±4.32▲▲

3 讨论

CVS是一种持续性对血管舒张药物无反应的血管收缩状态，蛛网膜下腔出血（SAH）33%～66%出现CVS［1］。文献［4－5］报道CVS的发生率和严重程度与出血次数、出血量及脑沟、脑池的积血多少密切相关，可持续12周。本组78例蛛网膜下腔出血后6～14d为CVS的高峰期，在发生CVS时复查头CT仍可见血块持续存在，进一步证明了大量的血块形成和持续作用是导致CVS的重要原因。

发生CVS的SAH患者病死率增加3.3倍，而预后良好的可能性只有不伴CVS患者的1／3［6］，因此，研究CVS发病机制、积极防治、改善患者预后是亟待解决的临床难题。发病机制［7］可能为：（1）动脉瘤破裂前囊内压的增高、破裂时血管壁的撕裂、蛛网膜下腔积血形成的纤维小梁对血管的牵拉，均可导致CVS。（2）SAH后脑血管超微结构发生炎症细胞浸润和显著的动脉中层坏死，导致CVS。（3）SAH后受损脑组织可释放出氧合血红蛋白、5－羟色胺等缩血管物质作用于血管壁，产生血管收缩。（4）慢性CVS时Ca2＋内流与调节蛋白结合，引起血管平滑肌收缩，且慢性CVS时动脉对扩血管物质无反应，从而导致颅内血管持续性痉挛。（5）CVS患者血清免疫复合物（IC）阳性率明显增高，说明炎症在CVS的发生中发挥了重要作用。

有研究［8］表明，尼莫地平对蛛网膜下腔出血后CVS的预防有显著作用。但在本组病例中，尼莫地平组与罂粟碱组治疗效果明显不如加脑脊液置换组，推测其机制可能为：首先，通过脑脊液置换可有效清除积存蛛网膜下腔内的血液，同时也清除了随同血液释放出来的缩血管物质；其次，及时清除出血后遗留蛛网膜下腔的含铁血黄素，减少颅压的波动，使颅内压下降，从而有效预防脑血管痉挛；第三，脑脊液置换使脑脊液流动畅通，对防止脑积水亦能起到一定作用；第四，通过置换脑脊液能减少血液对脑膜的刺激，解除颈部肌紧张及脑神经受到牵拉，迅速缓解头痛症状，有利于患者安定，不同程度减少了再出血的可能性。

本研究显示，脑脊液置换和解痉药物联合治疗SAH后CVS作用显著，神经功能缺损发生率明显降低，尤其对缓解症状有明显疗效，引流过程中未见并发症，说明脑脊液置换联合解痉药物治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛疗效较好，值得进一步研究和推广。

［1］Treggiari MM.Hemodynamic management of subarachnoid hemorrhage［J］.Neurocrit Care，2011，23（4）：321－325.

［2］中华医学会 .各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

［3］中华医学会 .脑卒中患者临床神经功能缺损程序评分标准（1995）［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381－382.

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［6］Grasso G.An overview of new pharmacologial treatments for cerebrovascular dysfunction after experimental subarachnoid hemorrhage［J］.Brain Res Rev，2004，44（1）：49－63.

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［8］李峰 .尼莫地平防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（24）：22－23.