骨盆三联截骨术加股骨近端截骨治疗大龄儿童发育性髋关节发育不良32例疗效观察

邓学海，刘传康，李 明，罗 聪，曹豫江，瞿向阳

（重庆医科大学儿童医院骨一科／儿童发育疾病研究省部共建教育部重点实验室／儿科学重庆市重点实验室／重庆市发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地 400014）

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是儿童最常见的下肢关节畸形，包括髋臼发育不良、股骨头半脱位、股骨头全脱位［1］。大龄儿童（6～14岁）DDH的手术治疗方法多种多样，疗效不一。现将本科运用骨盆三联截骨术加股骨近端粗隆下短缩旋转内翻截骨锁定加压接骨板（lock compress plate，LCP）内固定治疗大龄儿童髋臼发育不良和股骨头半脱位32例（34髋）的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年2月至2010年5月本科运用骨盆三联截骨术加股骨近端粗隆下短缩旋转内翻截骨LCP内固定治疗的大龄儿童DDH 32例（34髋），其中男9例，女23例；平均年龄9岁1个月，最小6岁1个月，最大13岁11个月。左髋18例，右髋12例，双髋2例；髋臼发育不良18髋，股骨头半脱位16髋。首次治疗15例，14例有婴幼儿时期保守复位史，3例有手术复位史。所有患者入院前均有不同程度跛行史，部分患者大运动量活动后出现患髋疼痛、肢体无力现象。患儿术前常规行双侧髋关节X线平片及三维CT检查，X线片测量髋臼指数或Sharp角、Wiberg中心边缘角（center edge angle，CE）等，CT测量颈干角、前倾角［2］。术后随访13～40个月，平均随访27个月。

1.2 手术方法 所有患者手术均包含股骨近端截骨和骨盆三联截骨2个步骤：（1）股骨近端截骨。患髋股骨近端外侧切口进入，依次切开皮肤、皮下、阔筋膜、股外侧肌及骨膜，暴露股骨近端，先打入1枚前倾角导针，然后采用定位器打入1枚股骨颈导针，进针点在正位片和股骨颈中轴线上远离粗隆骺部4～5cm，C型臂X线机下透视无误后，再打入另外2枚导针，尽可能靠近股骨头骺板约0.5cm。根据术前测量股骨颈颈干角、前倾角行粗隆下短缩加内翻和旋转截骨，截骨后用LCP钢板依次从近端到远端拧入螺钉固定。冲洗并缝合伤口。（2）骨盆三联截骨。患儿取仰卧位，术髋置屈曲外展位，分两个切口进行：①内收肌入路，在耻骨上下支汇合处的外侧做垂直于内收长肌腱的直切口，长度约4cm。切开皮肤、皮下及深筋膜，钝性分离内收长肌与股薄肌之间隙，显露耻骨下支并作骨膜下剥离。距耻骨联合外侧约2cm处截断耻骨下支（可截除约0.5 cm小段骨以利于骨盆更好的旋转），切口暂不缝合。②髋关节前外侧入路（Smith－Petersen入路），松解髂腰肌，向内钝性分离显露耻骨上支，距Y型软骨约1cm处截断耻骨上支，再以Salter截骨术式截开髂骨。当三联截骨完成后，在前外侧切口中将髂骨截骨块远端向下翻压、向前旋转（注意不要向外提拉），再从髂嵴上缘切取三角形骨块嵌入张开的髂骨截骨间隙内作为支撑，并用2～3枚可吸收棒固定（可吸收棒贯穿植骨块固定）。放置引流管，缝合切口。

1.3 术后处理 所有患者术后均采用髋人字支具固定（外展30°，术前定制）。术后3～4周逐渐行患髋伸屈活动锻炼，6～8周逐渐脱离支具于床上起坐锻炼或收住院行CPM机康复训练，术后3个月下地部分负重行走锻炼，6个月后据随访X线片情况酌情取除内固定并复查髋关节CT。双侧DDH患儿一侧术后6个月以上再行另一侧手术治疗。

1.4 评价标准 术后按 Mckay髋关节功能评价标准［3］，优：髋不痛，无跛行，髋关节活动正常，Trendenleburg征阴性；良：髋不痛，稍跛行，髋关节活动轻微受限，Trendenleburg征阴性；可：髋不痛，跛行，髋关节活动中度受限，Trendenleburg征阳性；差：髋痛，严重跛行，髋关节活动严重受限，Trendenleburg征阳性。

1.5 统计学处理 应用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

骨盆截骨植骨处及股骨截骨处均骨性愈合，无植骨块吸收、内固定松动断裂、髋内翻、股骨头缺血性坏死等并发症发生。手术后测量髋臼指数或Sharp角、CE、颈干角、前倾角，与术前相比均有明显改善，见表1、图1。优20髋，良10髋，可4髋，差0髋，优良率为88.2%。

表1 术前与术后髋臼指数、CE及颈干角、前倾角对比（±s）

表1 术前与术后髋臼指数、CE及颈干角、前倾角对比（±s）

＊：P＜0.05，与术前比较。

时间 髋臼指数 CE（°） 颈干角（°） 前倾角（°）43.2±5.3 3.6±1.2 143.8±13.2 39.6±6.7术后 14.3±4.5＊ 32.5±4.1＊ 123.2±11.4＊ 14.7±4.9术前＊

图1 患者右髋手术前、后X线片

3 讨 论

3.1 手术原理及适应证 本科采用的骨盆三联截骨术是通过改变髋臼方向以增加股骨头覆盖，改善股骨头包容，达到股骨头同心圆复位。它相似于Le Coeur骨盆截骨术［4］及改良Salter三联截骨术［5］，而不同于 Steel、Tonnis三联截骨术［6－7］。与其他三联截骨术有相似的技术共性：（1）适宜于大龄儿童（＞6岁）较为僵硬的骨盆，髋臼三角软骨已基本闭合的患儿；或者是髋臼三角软骨尚未完全闭合，单纯Salter骨盆截骨术已不能使髋臼产生足够的旋转的患儿。（2）主要适合于头臼相称的髋臼发育不良和股骨头半脱位，通过髋臼旋转达到股骨头包容好、同心圆复位而稳定的髋关节。（3）髋臼旋转改善了股骨头包容，增加了头臼接触面积，从而改善了髋关节的生物力学，增强了髋关节的稳定性。

DDH是一种病理改变很复杂的先天性畸形，主要涉及以臼为中心的骨盆、以头颈为中心的股骨上段及髋周软组织肌肉等方面，随着年龄增大，病变有加重趋势。而大龄儿童DDH多存在颈干角及前倾角异常，为了更好地达到股骨头同心圆复位，增强髋关节稳定性，术中对颈干角及前倾角的矫正非常重要［8－9］。既往对股骨近端截骨矫正颈干角及前倾角后多采用直钢板、角钢板或动力髋螺钉系统做内固定，由于固定不够坚强易出现内固定松动、矫正角度丢失、髋内翻等并发症的发生。本科在股骨近端粗隆下截骨后采用LCP做内固定，它有不同的角度设计，矫正颈干角及前倾角时角度较精确［10］，且固定坚强、稳定，矫正角度不易丢失，为术后早期髋关节功能锻炼提供了条件。适用于颈干角、前倾角异常的大龄儿童DDH。

3.2 手术体会 （1）术前应充分计算好颈干角及前倾角矫正角度，以便术中选用合适角度的LCP，避免矫正角度过大或过小。术中利用C型臂X线机正确放置股骨颈定位克氏针，根据定位克氏针再利用专用工具正确置入股骨颈2枚锁定螺钉。（2）术中尽量保护旋股内外侧动脉，可短缩股骨1.0～1.5cm，降低头臼间压力，减少术后股骨头坏死发生率［11］。（3）耻骨下支截断时可截除约0.5cm小段骨以利于髋臼更好的旋转。（4）术中显露耻骨上下支时应在骨膜下剥离，截骨时尽量用骨膜剥离器保护，避免损伤股动、静脉，闭孔动、静脉及股神经及闭孔神经等。（5）术中切断内收肌及髂腰肌肌腱。如单纯髋臼发育不良可不行关节囊松解紧缩；股骨头半脱位者可清除关节腔内阻碍复位之软组织，行关节囊松解紧缩，以稳定关节，防止脱位。（6）髂骨截骨块远端应向下翻压、向前旋转，不要向外提拉，以免造成内侧坐骨大切迹处分离张口，影响髋关节的稳定。（7）髂骨截骨间隙植入三角形骨块，植骨量应充分、足够，并用可吸收棒固定，避免截骨远端因负重大、骨量小、易吸收的缺点［12］。（8）术后采用髋人字支具固定（外展30°），应重视髋关节功能的锻炼，避免关节僵硬。

3.3 该联合术式的优、缺点 （1）优点：①采用的骨盆三联截骨系截断耻骨上下支及髂骨，与传统的Steel、Tonnis等三联截骨术（截断坐骨、耻骨上下支及髂骨）相比，同样能通过改变髋臼方向以增加股骨头覆盖，改善股骨头包容，达到股骨头同心圆复位。但不截断坐骨，操作过程相对简单，手术创伤相对较小，风险小，一般不会损伤坐骨神经［6－7］。②骨盆三联截骨通过改变髋臼方向来改善股骨头的覆盖，对头臼相称的大龄儿童DDH即增加了髋关节的稳定，又维持了关节面的原貌；同时股骨近端内翻旋转截骨纠正了颈干角及前倾角，使头臼包容更好，充分达到了同心圆复位，均有利于髋关节功能的恢复，并为术后头臼协调发育创造了条件。③LCP系统对股骨近端截骨矫正颈干角及前倾角后的固定明显优于传统的内固定系统，矫正角度更精确，不易丢失，固定坚强、稳定，为术后更早行髋关节功能锻炼创造了条件。（2）缺点：①该骨盆三联截骨术不像传统的Steel等三联截骨术那样截断坐骨，只截断耻骨上下支及髂骨，使骶结节韧带和骶棘韧带都保留在原处，限制了髋臼移动范围，大龄患儿因骨盆太过僵硬，因此，移动范围受限制可能更明显。对那些髋臼需要大角度旋转纠正的患儿就不如传统的Steel、Tonnis等三联截骨术适用。所以该联合术式不适合用于那些股骨头脱位高、严重髋发育不良、头臼不相称的患儿。②LCP作为新型内固定系统价格偏贵。

3.4 联合术式治疗大龄儿童DDH的必要性 对DDH的治疗不仅要确保髋关节的同心圆复位，而且要求复位后的稳定性及髋关节内的正常压力，从而为术后头臼的协调发育提供必要条件。同时DDH又是一种病理改变非常复杂的先天性畸形，采用一种治疗措施往往难以取得满意效果，尤其对4岁以上较大年龄儿童，远期随访显示头臼结构改善并不满意，并发症多［13］。采用骨盆截骨联合股骨截骨治疗DDH已是被公认的有效治疗方法［14］。本科采用骨盆三联截骨术加股骨近端粗隆下短缩旋转内翻截骨LCP内固定治疗大龄儿童（＞6岁）髋臼发育不良或髋关节半脱位，通过手术前、后对比及术后随访观察，效果满意。所以采用骨盆三联截骨术加股骨近端粗隆下短缩旋转内翻截骨LCP内固定治疗大龄儿童DDH，综合患儿年龄、髋臼发育程度、头臼是否匹配等因素，只要选择病例适当，一般均可取得满意疗效。

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