103例次持续性非卧床腹膜透析相关性腹膜炎的临床流行病学研究

谭融通，黄 莉，李坚梅

（广西医科大学第一附属医院肾内科，南宁 530021）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是尿毒症患者常用的肾脏替代治疗方法，腹膜透析相关性腹膜炎是影响腹膜透析技术生存的主要原因之一，可导致15%～18%的导管移除率和2%～3%的死亡率［1－2］。现将广西医科大学第一附属医院收治的103例次持续性非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者相关性腹膜炎的发生情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2002年1月1日至2011年1月31日在广西医科大学第一附属医院住院的CAPD患者64例（103例次）。其中男58例次，女45例次。慢性肾小球肾炎40例，糖尿病肾病10例，高血压肾病7例，痛风性肾病3例，成人型多囊肾2例，梗阻性肾病1例，肾淀粉样变1例。各季节发生腹膜炎比例分别为：春季29例次，夏季21例次，秋季41例次，冬季12例次。

1.2 诊断标准 CAPD合并腹膜炎诊断标准为当CAPD患者具备如下3条中2条或2条以上者，可诊断腹膜炎：（1）腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热；（2）腹膜透析流出液白细胞计数大于100／mL，中性粒细胞大于50%；（3）腹膜透析流出液培养有病原微生物的生长［3］。

1.3 疗效判断标准 经过抗感染治疗14d后，临床症状消失，腹膜透析液白细胞计数小于100／mL，腹膜透析液培养无细菌生长；且在停药4周之内，腹膜炎无复发者为临床痊愈［4］。具备以下之一者为治疗无效：（1）治疗14d后，腹膜炎的症状和（或）体征持续存在或者腹膜透析液白细胞计数仍然大于100／mL；（2）由于治疗无效而拔除Tenckhoff腹膜透析管者；（3）在治疗结束后4周之内，再次出现相同致病菌腹膜炎；（4）因腹膜炎死亡［4］。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，多因素统计采用二分类Logistic回归模型分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

103例次腹膜炎患者中：23例患者26例次术后1个月发生，发生率为10.20%（26／255）。其中痊愈80例次（77.67%），无效23例次（22.33%），死亡4例（3.88%）。103例次中有呼吸道疾病23例次（22.33%），操作不规范（操作前不洗手、未戴口罩、房间未消毒等）有21例次（20.39%），腹泻8例次（7.77%），导管引流不畅6例次（5.83%），治疗不彻底4例次（3.88%），便秘 1 例次 （1.00%），无明显 诱因 40 例 次（38.83%）。病原菌培养阳性2例，病原菌培养阳性24例，见表1。其中革兰阳性球菌12例次（50.00%），革兰阴性杆菌10例次（41.67%），真菌2例次（8.33%）。腹膜炎发生相关危险因素见表2。

表1 腹膜透析液培养细菌阳性分布情况

表2 腹膜炎发生相关危险因素的Logistic回归模型分析

3 讨 论

CAPD相关性腹膜炎，不仅增加患者的痛苦和经济负担，反复感染可影响腹膜的透析功能，部分患者只好放弃腹膜透析治疗［5］。在中国CAPD相关性腹膜炎发生率逐年下降［6］。广西医科大学附属第一医院腹膜炎每年发生率为0.582次／例患者，接近国际腹膜透析学会每年0.57次／例［1］的发生率。总体上从2005年始腹膜炎发生率开始下降。与Jiang和Yu［7］报道每年0.26次／例发生率相比略高。这可能与中心的管理、患者的身体素质、操作培训教育等有关。要求加强中心管理，做好患者的操作培训教育工作以减少腹膜炎的发生。腹膜透析患者应该注意居住环境的干燥、导管口的护理、避免感染的危险因素等，在腹膜炎诱因的构成比中，呼吸道感染和操作不规范是主要的诱因，与国内研究操作换液不规范是腹膜炎的危险因素相符［8－9］。目前，尚缺乏呼吸道感染性疾病和腹膜透析相关性腹膜炎发生之间关系的研究，考虑是否与肺炎患者抵抗力低下、操作环境细菌数目的增加、操作时呼吸道细菌容易通过腹膜透析管路感染等情况导致腹膜炎的发生有关。应加强操作者在操作环境洗手、戴口罩等无菌观念。术后1个月是腹膜炎的高危期，这可能与患者早期操作不熟练、操作环境不卫生、对疾病的认知程度不高、患者的依从性差等有关。加强对患者住院期间的操作培训、注重生活环境干燥、开展家庭随访，对提高透析质量，减少腹膜炎的发生有积极意义。

本研究Logistic回归模型分析显示是否糖尿病、低清蛋白症是腹膜炎发生的主要危险因素（P＜0.05）。糖尿病肾病患者是患CAPD腹膜炎感染的危险因素，和国内外研究糖尿病肾病导致腹膜透析相关性腹膜炎发生率高于其他因素相同［10－11］。糖尿病和非糖尿病患者比较，高血糖是致病菌繁殖的有利条件，高血糖削弱机体的免疫功能，且糖尿病患者营养不良事件发生率高，机体的防御功能和修复功能下降等［12］。对糖尿病患者应加强操作培训，控制血糖。

有研究发现，低蛋白血症与腹膜炎的发生相关［13－14］。在营养不良的CAPD患者中，更容易发生腹膜炎。因此，加强腹膜透析患者的营养，膳食蛋白、热量摄入、纠正食欲不良等［15］有助于避免发生CAPD相关性腹膜炎。

本组103例次腹膜炎中分离出致病菌24例，培养的阴性率为76.70%。国际腹膜透析学会在2005年制定的《腹膜透析相关性感染的建议》提出的标准，腹膜透析相关感染性腹膜炎致病菌的培养阴性率应低于20%［1］。培养阴性率高的原因主要有：（1）透析液中致病菌浓度太低；（2）培养系统不利于致病菌生长；（3）培养前患者已接受抗生素治疗；（4）致病菌隐藏于巨噬细胞中［16］。国际腹膜透析学会推荐采用50mL腹透液离心后取沉淀物培养，或在血培养瓶中直接培养的方法［1］。中山大学研究的透析液离心沉淀培养法、BacT／Alert培养系统等能显著提高阳性率和缩短细菌的培养时间［16］。本组阳性率低与采用普通无菌试管培养、未对透析液进行离心、透析液浓度太低有关。目前，广西医科大学附属第一医院肾内科改用腹透液10mL加入血培养瓶中培养方法，期望能获得较低的阴性率。在培养结果中G＋菌中以表皮葡萄球菌为主，G－以大肠埃希菌为主，和国内外研究菌种分布相符［17－18］。临床上最常见是进行操作换液过程将细菌带入腹腔所致，致病菌主要通过透析管腔、出口处－皮下隧道、肠道细菌经肠壁等感染途径［19］。这也与各部位常见菌株相符。

在腹膜炎治疗预后中，总体治愈率为77.67%，导管拔除率为3.88%，死亡率为2.91%。总体治愈率稍优于英国伦敦腹透中心（76.90%）［20］和国内中山大学附属第一医院（73.90%）［21］。

综上所述，在103例次CAPD相关性腹膜炎的临床分析中，作者认为，可从以下几个方面减少CAPD相关性腹膜炎的发生率：（1）术后1个月是高发期，应重点加强随访，指导操作；（2）春、秋两季应保持居住环境干燥，避免呼吸道、肠道疾病发生可减少腹膜炎的发生；（3）糖尿病患者是CAPD相关性腹膜炎发生的高危人群，应加强健康教育、血糖的控制和操作培训；（4）纠正低血清清蛋白有利于减少腹膜炎的发生。

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