介入栓塞治疗致失血性休克的前中颅底骨折10例

霍建宏，张知贵，程 强

（重庆市巴南区人民医院神经外科 401320）

介入栓塞治疗致失血性休克的前中颅底骨折10例

霍建宏，张知贵，程 强

（重庆市巴南区人民医院神经外科 401320）

目的探讨介入栓塞治疗在致失血性休克的前中颅底骨折中的应用。方法收集该院2010～2012年致失血性休克的前中颅底骨折病例10例，在常规抗休克治疗基础上用介入栓塞进行救治。结果10例患者均治愈出院。结论介入栓塞治疗在抢救致失血性休克的前中颅底骨折方面是经济、有效的抢救方法。

休克，出血性；颅骨骨折；栓塞，治疗性；血管造影术

颅底骨折为神经外科颅脑创伤中常见损伤，大多数颅底骨折表现为口耳鼻出血或者脑脊液血漏。患者入院后取头高脚低位1周内出血能自行停止。但是部分严重的颅底骨折患者，由于原发损伤重，短时间内出血较多，常规治疗或者采用鼻腔填塞的方法往往不能奏效，导致患者出现失血性休克，甚至死亡，有报道称其死亡率为40%。本研究回顾分析近2年来，本科收治的10例致失血性休克的颅底骨折病例，均取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010～2012年，本科致失血性休克的前中颅底骨折病例10例，其中男8例，女2例，年龄16～50岁，平均年龄30.8岁；其中车祸伤6例，高处坠落伤4例。

1.2 临床表现 入院时，所有病例均有失血性休克。GLS评分:8～12分8例；6～8分2例。均表现为口鼻或者双耳的大量出血。其中口鼻出血合并颅内出血的患者8例；单纯表现为口鼻出血的患者1例；合并肺挫伤的1例。临床诊断10例病例均为前中颅底骨折合并失血性休克。

1.3 方法 入院后立即给予气管插管或者气管切开，保持呼吸道通畅，防止出现误吸和窒息。建立多条静脉通道或者深静脉穿刺。积极补液、输血、抗休克治疗，与此同时尝试用鼻腔填塞方法。完善CT、B超等相关检查，排除胸腔、腹腔出血导致失血性休克的可能。在确定为颅底骨折导致的失血性休克后，并且经过上述抗休克治疗难以纠正休克后，在积极抗休克治疗的同时，在DSA机下，行双侧颈外动脉造影（图1）。所有患者用seldings法经过右侧股动脉穿刺造影。先行高度怀疑出血侧的颈外动脉造影。栓塞结束后，行颈内动脉造影，排除颈内动脉海绵窦处损伤导致的鼻腔大出血。术后仍然抗休克治疗。

图1 栓塞前的造影可见箭头处造影剂聚集

2 结 果

术中发现颌内动脉分支出血的6例，4例为蝶腭动脉出血，注入明胶海绵颗粒（图2）。其中1例用明胶海绵颗粒栓塞双侧蝶腭动脉。经过介入栓塞治疗，8例患者在栓塞结束后2 h内出血逐渐停止，血压恢复正常。2例在栓塞结束12h后可见出血停止（造影剂的聚集消失），颈内动脉系统显示良好血压恢复正常（图3）。10例患者均治愈出院。

图2 术中注入明胶海绵颗粒后造影

图3 进一步栓塞后导管回到颈总动脉造影

3 讨 论

由于外伤导致的前中颅底骨折，骨折线常常波及颅底血管和神经，导致患者出现脑脊液血漏。大多数颅底骨折采用止血药物、保持呼吸道通畅、镇静等治疗方法，甚至压迫颈动脉的方法［1］，出血常常在7d内自行停止，不会导致失血性休克。但是部分颅底骨折的患者，由于骨折或者外力损伤了颅底颈外动脉的分支，如蝶腭动脉、筛动脉、颌内动脉分支甚至损伤颈内动脉，出现口鼻大量出血，短时间内出现休克或者窒息，导致患者死亡。这种情况应该气管插管或者气管切开，保持呼吸道通畅并在短时间内补充血容量［2］。但是有的患者虽然经过补液、输血等抗休克治疗，但由于短时间内失血量大，患者的休克难以纠正，并很快出现DIC，导致患者死亡。在此情况下，虽然鼻腔填塞的方法不是禁忌，可以使用，但往往效果不理想［3］。手术结扎颈外动脉或者其分支，具有一定的盲目性，而且手术创伤大，手术中由于对颈内动脉和颈外动脉的判断失误，有时会导致误扎颈内动脉或者损伤舌下神经、迷走神经、舌咽神经［4］。对于休克患者的急救十分不妥。

本研究中的10例患者，本科均在积极抗休克的同时行DSA造影，对其他治疗手段并不产生干扰。在行DSA造影时，大多数病例发现为颌内动脉分支出血。有时可见蝶腭动脉或者筛动脉出血。理想的方法是在DSA下对出血的动脉行超选插管，并栓塞其破口，但在实际情况下，由于患者生命体征不稳定，手术要求短时有效，超选插管会有一定难度。本科采用的方法是在超选插管出现困难时不必强求，直接选择颌内动脉甚至颈外动脉处注入明胶海绵颗粒，必要时同侧颈外动脉栓塞，争取在短时间内控制出血。由于颅底血管往往有交通支连接，所以栓塞后，并不会出现组织坏死的现象。本研究中，1例患者在栓塞后出现同侧耳廓疼痛和颞侧脱发现象，考虑为栓塞后，供血受到影响所致，在给予对症处理后好转。有报道采用弹簧圈和球囊栓塞，但是由于该方法耗时、价格昂贵，本科采用较少。值得注意的是，有时颅底骨折会导致颈内动脉海绵窦段的损伤形成TCCF，在颅脑创伤中的发生率约为2.5%［5］。出血原因是颈内动脉海绵窦段还同时与蝶窦相通，在蝶窦内形成假性动脉瘤。当动脉瘤壁损伤后出血便破入蝶窦，导致鼻腔大出血。该内出血往往难以控制，甚至是致死性的［6］。对于有颈内动脉损伤的颅底骨折出血特别是TCCF，则应该使用球囊完全封闭漏口，保留颈内动脉通畅［7］。

介入栓塞治疗致失血性休克的前中颅底骨折出血是一种简单、易行、经济的方法，是致失血性休克前中颅底骨折是在常规急救措施不能奏效后的一种急救方法，能有效减少输血量，降低前中颅底骨折的死亡率。

［1］陈忠波，章月江，陈华炜.颅底骨折并发鼻腔大出血的救治［J］.浙江创伤外科，2010，15（6）:735.

［2］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1998:26－28.

［3］陆建吾，游潮.颅底骨折致鼻腔大出血的治疗［J］.中华创伤杂志，2005，21（3）:239－240.

［4］代洪，田丰，伍伟景，等.颈外动脉或筛前动脉结扎术治疗重症鼻出血（附23例报告）［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，2（1）:43－44.

［5］任俊，张鹏.严重颅底骨折53例救治分析［J］.浙江临床医学，2011，13（7）:784－786.

［6］杨东虹，何奇元，周咏文，等.外伤性颈内动脉海绵窦瘘的血管内栓塞治疗［J］.中华创伤杂志，2001，17（3）:178－179.

［7］张建忠，龙连圣，韩瑞璋，等.颅底骨折致鼻腔大出血的急诊处置［J］.浙江医学，2008，30（12）:1378－1379.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.34.034

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1671－8348（2012）34－3652－02

2012－06－09

2012－08－22）