基于生命周期的政府委托补充医保项目风险管理研究

张万强 潘 琳 曹冰玉(. 中国人民健康保险股份有限公司 江西分公司，江西 南昌 005；. 中国人民健康保险股份有限公司 江西分公司，江西 南昌 005；

3. 长沙理工大学 经济与管理学院，湖南 长沙 410114)

一、政府委托补充医疗保险项目目标

政府委托补充医疗保险项目，指为配合医药卫生体制改革的政策目标，政府作为统一采购方，通过公开招标的方式，委托具有资质的商业健康保险公司承办基本医疗保险以外的各类补充医疗保险保障服务，以满足群众日益增长的医疗保险需求。商业保险公司作为政府委托补充医疗保险项目的组织实施者，其利益相关者包括当地政府(采购方)、当地保监局(监管机构)、医院(医疗服务提供方)和参保群众(被保险人)。目前，政府委托补充医疗保险包括两种形式，一种是基金管理型，即政府向商业健康保险公司购买医疗费用审核服务；另外一种是风险保障型，即政府作为统一采购方，将补充医疗保险交由商业健康保险经营管理，商业健康保险发挥精算技术、专业人才、服务网络和风险管理等优势，对超过基本医疗封顶线以上部分承担保险保障。本文主要研究第二种承办类型。这种类型的项目包含了城镇职工大病补充医疗保险、城镇居民大病补充医疗保险、新型农村合作医疗大病补充医疗保险、城乡医疗救助大病补充医疗保险。

项目的目标即项目最终要达到的预期结果。对于政府委托补充医疗保险项目，商业健康保险作为承办主体，最终目标有三个方面，一是自身经营效益目标；二是高效、便捷保险服务目标；三是助推多层次医疗保障体系建设的民生目标。第一个目标很明确，可以进行量化。第二个目标需要分解，即将高效、便捷的保险服务分解为理赔时效以及服务满意度。第三个目标层次很高，同样可以量化为最终的赔付金额、赔付人次。作为服务型企业，特别是承办政府委托业务，商业健康保险在追求自身经济效益的同时，要充分发挥健康保险的社会管理职能，促进社会进步、保障人民健康、为完善多层次医疗保障体系建设而努力，最终实现经济效益和社会效益的双丰收。

二、政府委托补充医疗保险项目生命周期与流程

根据项目发展过程，政府委托补充医疗保险项目可以分成如下几个阶段(见图1，图2)：

目前，实践中，商业健康保险承办政府委托补充医疗保险项目与普通法人保险操作流程基本一致。

第一阶段：项目招投标

政府委托补充医疗保险项目起点并不是保险开始生效，因为在保险协议生效之前还有很重要的任务要完成，那就是招投标阶段(如果没有设置招投标环节，那就是项目可行性分析研究阶段)。也就是说，政府委托补充医疗保险项目的起点应该是从政府发出采购需求开始。政府一发布公共采购公告，商业保险公司

即可成立临时项目投标执行小组，购买招标文件，对文件内容仔细研究，明确自身具有投标资格；其次，深入了解当地医疗保险政策以及该项目的历史赔付情况(如果该项目为首年承保，就参考基本医保赔付数据)，结合项目保费水平、参保人数以及保障额度对项目进行承保可行性分析，充分运用科学精算技术，判断项目的盈亏。经过可行性分析，如果项目可能产生较大亏损，商业健康保险可通过与政府的进一步协商，重新厘定标的物的价格。一旦价格确定，商业健康保险就可拟定投标书，制定保险保障服务方案，对各项采购要求积极相应。

图1 政府委托补充医疗保险项目生命周期

图2 政府委托补充医疗保险项目流程

第二阶段：保险生效前准备

商业健康保险公司成功中标作为政府补充医疗保险项目第二阶段开始的标志。一旦中标，商业健康保险公司内部将快速成立正式的项目管理小组，选聘或指定项目负责人，同时招聘项目服务人员。在保险协议签订前，商业健康保险公司要做好各项工作的前期准备，比如人员招聘到位后，进行基本技能培训，以快速上岗开展工作；其次，经过与当地医保部门的协商，在医保服务大厅选定服务窗口，配备必要的办公设备，装上醒目的公司标识，自保险生效之日起开始提供与基本医保配套的补充医保费用报销服务；第三，也是很重要的一项工作，就是借助医保部门，尽快签订与定点医院的合作协议，建立在定点医院的驻点、巡点医疗审核制度；最后就是与医保部门和医院对接系统，实现数据共享。

第三阶段：保险生效、项目运行

以上准备工作就绪后，商业健康保险公司即可与医保部门(政府采购单位)正式签订合作协议，收取保费，并在约定保险生效日零时起承担参保群众的保险保障服务。在项目运行中，项目负责人要争取公司其他部门的协同，做到对项目服务人员的管理、再培训以及考核；通过对数据系统的实时监督查看以及驻院代表对医院诊疗过程的干预，实现对医疗费用赔付的控制。项目小组作为项目运行过程中各项工作的实施人员，一定要处理好公司与医保部门、定点医疗机构的关系，建立通畅的沟通渠道，及时反馈意见和解决问题。此外，在项目运行过程中，对于参保群众，项目服务人员要做好政策宣导、理赔资料审核以及新参保人员的保费收取工作。

第四阶段：保险到期评估

从保险到期次日起，项目小组要对项目整体运行情况进行分析评估，形成评估报告分别报送分公司和医保部门，提出次年项目承保条件优化的建设性意见。由于参保人员治疗和申请理赔时间的延续性(新保险法中关于理赔时限的规定已经延长至两年)，一般项目在保险到期后一到两个季度都可能继续受理前一年度的理赔案件。故对项目整体运行情况评估时，项目的赔付支出有一项是提取未决赔款责任准备金。同时，对定点医疗机构，商业健康保险公司要根据项目开始之初签订的合作协议，对项目运行期间医疗机构的诊疗行为进行评估，将相关意见反馈，以指导次年整改。

三、基于生命周期的项目风险识别和应对

政府委托补充医疗保险作为健康保险的一部分，其专业性强，风险控制环节多，技术复杂，管理成本高，它涉及政府、商业保险公司、被保险人、医疗服务提供者四方的管理；同时国家的医疗保险政策、外部社会环境、法律制度、医疗消费习惯、不同阶段的社会经济发展水平都会影响到项目的运行效率和目标的达成。商业健康保险公司根据风险引发原因分类，将承办政府委托补充医疗保险项目的风险分为外部风险和内部风险。

外部风险是指客观存在的，商业健康保险公司自身无法控制的风险，主要包括：1.政策风险。政策风险对政府委托补充医疗保险项目影响很大。政策包括了国家宏观经济政策、商业健康保险政策、基本医疗保险和补充医疗保险政策、医疗机构改革政策等等。医保政策里关于基本医保起付线、最高支付限额、给付比例、医保药品范围等规定都对项目的赔付水平有很大的影响。2.医疗消费风险。近年来，随着国内经济飞速发展，人民群众生活水平提高，对健康的需求日益旺盛，同时，对于医疗药品、诊疗项目等的要求更高了。因此，国内医疗费用逐年上涨。商业健康保险公司在承办政府补充医疗保险项目时，要充分考虑医疗消费的上涨趋势，科学厘定和调节承保费率，从而控制赔付风险。3.道德风险。政府委托补充医疗保险项目属于健康保险，必然面临着医疗服务提供者和就医人员出现不合理治疗和过度治疗等道德风险。商业健康保险公司应加强对诊疗过程的监控和就医人员的巡查，防范道德风险。4.系统风险。这里所提的系统风险特指医保经办机构和医疗服务机构数据系统的开发水平以及医保部门与医院系统对接现状。如果系统落后，那么商业健康保险公司就无法实现与医保和医院的系统对接，从而无法实时监控风险。

政府委托补充医疗保险项目的内部风险是指通过商业健康保险公司加强专业能力建设和加强依法合规经营意识等方面能够改善和降低的风险。主要包括：1.法律合规风险。政府委托补充医疗保险项目在国内发展时间不长，在操作方面还存在很多不成熟的地方，可能会涉及到国家相关法律法规。在经营过程中，商业健康保险公司要特别注重依法合规经营。2.管理风险。管理风险是指商业健康保险在承办项目过程中，存在的对项目服务人员工作执行、沟通能力、风险管控意识以及问题处理能力等方面的管理不善而出现的风险。管理风险贯穿项目整个过程。通过完善相关管理制度妥善处理管理风险，能够极大提高公司运行效率以及防范赔付风险。3.专业技术风险。健康保险专业性很强，其厘定承保费率、制定承保服务方案、开发与医保和医院的对接数据系统以及监督管理不合理诊疗行为防范道德风险等，都需要商业保险具有较强的专业技术能力。

通过对项目面临风险的分类，我们可以看到，项目的外部风险是难以控制的，我们只有通过不断的沟通、协商来改善现状；而对于内部风险，我们可以通过完善相关制度、加强专业能力建设和资源投入来减少内部风险。根据上述对项目生命周期的分析，我们可以按照操作流程来识别和应对该项目风险。

(一)项目招投标阶段

政府委托补充医疗保险项目生效前，首先需要政府发出采购需求(可能通过公开招标、也可能通过市场寻找)，商业健康保险公司在得知这一消息后，立即对该项目进行可行性分析，如果可行则拟定承保方案，参加竞标。在这一阶段，需要重视与政府采购方的沟通、公司发挥专业能力对项目可行性做出科学判断以及制作专业的服务响应方案。

项目招投标环节的风险管理是整个项目风险管理最重要的部分。本阶段对项目风险控制不力将造成的主要后果是公司丢标或者项目后期赔付支出过大。第一，如果保险公司缺乏政府公关和谈判能力，则无法获得对保险公司利益最大化的承保条件；第二，如果保险公司对当地医疗保险政策不熟悉、无法掌握项目历史赔付数据，则无法制定科学的可行性分析报告，从而可能因承保费率过低或保障水平过高而在项目后期出现严重亏损；第三，如果保险公司无法对政府招标文件中的内容进行响应，制作专业的服务方案，就没有办法获取项目的承办权。

要有效控制公司丢标或者项目后期赔付支出过大这两种风险，应识别造成这两种风险的原因。从项目流程上看，本阶段包括需求分析、市场调研、制定承保方案以及政府初步沟通几项工作。项目招投标阶段最重要的风险控制是提高公司专业水平、加强公司各部门间的协同、加强与政府的公关，从而制定科学的承保方案。具体的风险防范要点包括对政府态度的分析、对当地医疗消费习惯的了解、基本医疗基金结余状况及处理方式、项目历史赔付情况、当地基本医疗政策、了解参保人群医疗风险、参保范围以及承保方案费率充足性。

(二)保险生效前准备阶段

公司一旦中标，则正式进入项目的第二个阶段，即合作协议签订、项目人员、办公设备以及数据系统的投入使用。这些准备工作要在保险生效前完成。政府委托补充医疗保险项目的合作协议包括使保险生效的保险合作协议以及与定点医院签署的合作协议。对于保险合作协议，政府委托补充医疗保险合作协议与其他保险合作协议一样，需具有投保人、保险人和被保险人这些保险主体；还要约定保险时间、保障范围、保障额度、起付标准、给付比例和跨社保年度住院的医疗费用结算标准等要素；如有可能，经与政府协商，还能够约定赔付止损线、建立业务政策调整机制和争议处理方式。另外，由于政府委托补充医疗保险项目的特殊性，其合作协议里还会涉及到一些有关投保主体、保费来源以及结余共享等方面的法律合规风险。

建立项目执行小组、招聘项目服务人员、培训上岗；与政府协商在医保服务大厅增设专门服务窗口，配备必要的办公设备；与政府、定点医疗机构协商，连接三方数据系统，实现医疗资源共享。在这些流程中，项目可能出现人员不能按时招聘到位或者专业能力不足无法胜任岗位、政府不提供服务窗口而增加公司运营成本、政府和定点医疗机构不同意对接系统从而导致医疗费用不能实施监控等风险。在这个阶段，对于与政府签订的保险合作协议的法律合规问题显得尤为重要。

(三)项目运行阶段

在项目运行阶段，商业健康保险公司需要通过专业化项目管理工具，对项目服务人员进行管理、培训和考核；与政府(社保经办机构)和定点医院建立顺畅的沟通机制，及时处理项目运行过程中出现的问题；建立参保群众咨询、投诉、建议渠道，努力提供便捷、高效、优质的保险理赔服务；正常维护与政府(社保经办机构)和定点医疗机构的对接系统，充分利用共享数据资源，从患病一入院开始监控诊疗过程，防范赔付风险。

在这个阶段，参保客户的医疗费用支出是最主要的风险，将影响项目最终的盈亏。控制医疗风险应该从三个方面：一是建立健全联合办公组织架构，提高服务人员专业技能，健全费用审核流程；二是建立健全医院巡查和驻院代表制度，建立费用预警机制，加强医院巡查，干预诊疗过程，减少不必要费用支出；三是建立定点医院定期结算制度，加强医疗机构考核。四是加强异地就医管理。

(四)保险到期后评估阶段

政府委托补充医疗保险项目最后一个阶段是在保险到期次日起，对该保险项目赔付情况进行总结评估，形成评估报告上报分公司和政府部门，并针对项目的盈亏情况做次年保费费率或保障方案的调整。另外，保险到期后，要及时与医院进行费用结算，完成医院考核评价和反馈。

这个阶段包含管理风险和政策风险，但主要风险集中在：一是难以得到科学的项目评价数据，无法发现和改进项目中存在的问题；二是无法对医院实施考核评价，难以做到对医院管理风险的管控；三是对于次年续保的成功率没有把握。对于赔付情况的评估和对医院的考核，商业健康保险公司应该建立完善的分析评估和反馈机制。

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