颅脑损伤气管切开患者ICU转出后的康复护理

蔡萍

（苏州大学附属第一医院，江苏 苏 州215006）

现代康复医学强调早期康复，重症患者救治早期就应进入康复程序，包括急救的各个环节和措施，就脑损伤而言，意义远大于恢复期康复。脑损伤早期康复是非常值得研究和总结的临床康复问题［1］，我科2005年2月～2011年12月对从重症监护病房转入的气管切开后的颅脑损伤患者给予早期系统康复护理介入，取得满意的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者18例，均成功脱离呼吸机，入科时患者均未封管，肺部感染处于恢复期，男13例，女5例，年龄19～58岁，平均（36.7±11.9）岁，弥漫性轴索损伤3例，脑挫伤3例，原发性脑干伤2例，颅内血肿10例；其中开颅手术9例；保守治疗9例，GCS评分5～9分。

1.2 临床常规治疗 根据病人的具体病情，在ICU转入后主要给予吸氧、神经营养药物、抗生素、促醒药物、预防癫痫药物；同时加强营养支持治疗，动态复查头颅CT、胸片等。

1.3 疗效评估标准 （1）肺部感染治愈：体温正常，肺部啰音消失，X线提示肺部感染吸收；（2）分别于康复介入治疗第2周和第6周对于神志清晰、配合检查者进行功能评定，日常生活能力（Activities of daily living，ADL）评定，以改良巴氏指数评定表（modified Barthel index，MBI）为评定标准。认知功能采用简明智力状态检查（MMSE）评定；神志障碍者MMSE和MBI均判为0分。

1.4 结果 18例患者除1例因肺部感染加重，并发真菌感染再次转入ICU进一步治疗外，其余患者均于16d内在我科成功封管，肺部感染治愈，X线复查提示肺部感染吸收，大部分患者意识改善，肢体功能明显好转，康复前后比较P＜0.05，具体结果（表1）。

表1 治疗后2周和6周患者的意识、MBI、MMSE评分情况

2 康复护理

2.1 一般护理 加强患者病房内管理，尽量安装醒目的湿度计和温度计，配备雾化器，保持室内适宜的湿度和温度，室温以18～20℃为宜，相对湿度在70%以上。早期给予良肢位的摆放，患者入科后组织全科医师、治疗师、护理部讨论，制定详细、系统的医疗、康复和护理计划。有针对性实施康复护理，严格执行气管切开和肺部感染基础护理常规。

2.2 气管切开护理和肺康复

2.2.1 日常气切口及套管的护理 每天早、中、晚三次。包括消毒气切口、更换气垫、消毒内套管及按需更换、调整固定带。对于痰液过多造成气垫过湿的病人要及时更换气垫。如气切口有炎症表现，应加强换药和外涂氧氟沙星凝胶等消炎药。及时吸痰，尤其应注意吸痰方法，吸痰不当可造成气道壁损伤而引起出血，包括吸痰管插入过深、负压过高等；由于吸痰方法不当而造成气道出血是气切病人护理过程中最常见的问题。当吸痰管插入超过气切套管的长度时，速度要减慢，感觉插入遇到阻力时，调整插入方向。另外，注意检查和调整吸引器的压力，吸痰过程中随时观察负压情况。加强雾化和气滴液使用，提供气道有效湿化，防止粘稠痰液结痂阻塞气管。保持呼吸道湿润、通畅，可有效预防肺部感染和肺不张。定时翻身、拍背，促使痰液引流，根据患者肺部炎症部位，采用不同引流体位。做好鼻饲管的护理，严格防止胃食管返流。入科后根据病情酌情使用肺部超短波治疗；心电监护下早期使用电动直立床；早期进行咳痰、排痰训练；根据监测的血氧情况，间断拔除吸氧管，逐渐减少吸氧时间，痰量减少后，尽早试堵管，争取早期拔除气切套管。

2.2.2 神经系统的康复护理 肢体肌肉电刺激和气压治疗，防止肌肉萎缩和深静脉血栓形成；良肢位的摆放，床边被动活动；肌电生物反馈；针灸（促醒：内关、人中，瘫痪肢体主要给予电针针刺阳明经穴位）；根据情况，如果没有绝对禁忌证的早期给予高压氧治疗；入科后即评估吞咽能力，吞咽能力好的，尽早拔除鼻饲管，经口腔进食，并给予营养指导，大部分患者吞咽能力较差，早期给予吞咽训练，意识和配合程度改善后逐渐给予发声训练，吸吮与喉上抬的训练，空吞咽和交互吞咽等训练，以早期拔除鼻饲管。

3 讨论

3.1 患者仍应保证必要的临床药物治疗措施，在此基础上再逐步进行康复介入。此类患者临床治疗的重点主要包括支持治疗和合理使用抗生素，同时严格气管切开术后护理常规，护理措施积极到位，保证有效排痰，气道通畅，良好的呼吸道护理对于患者肺部康复具有药物无法替代的重要作用。康复介入前应评估患者心肺功能，以了解对康复量的耐受程度，并在康复治疗过程中严密监测心肺功能。

3.2 重症神经损伤合并肺部感染患者，在病情允许下早期使用直立床有很多优点，可以减少肺部瘀血，促进体位引流，减少痰液积聚，减少回心血量，减少右心负荷，改善肺水肿；还有利于膈肌下降，改善肺通气。当然直立床对于预防肌肉萎缩，促进肠道功能，促进尿液排空也起着重要的作用。

3.3 尽管高压氧对脑外伤的治疗作用仍有争议，但愈来愈多的研究显示了其对于颅脑损伤的积极的治疗作用［2］，早期使用尤其重要，但是对有肺部感染患者，部分医师顾虑较多，担心高压氧治疗容易导致肺部气压伤和当在舱内出现意外时抢救困难。作者认为在入舱前严格进行病情评估，吸痰，并灵活把握舱内治疗过程，早期适当减少压力和治疗时间，逐步过渡到标准治疗压力和持续时间，这样不仅可以为重症神经损伤患者争取到宝贵的治疗时间窗，而且因为高压氧对许多需氧菌及其它微生物的生长繁殖都有抑制作用；还可增加某些抗生素疗效［3－4］，所以对于肺部感染转归有积极的作用。

［1］Mammi P，Zaccaria B，et al.Early rehabilitative treatment in patients with traumatic brain injuries：outcome at one-year follow-up.［J］.Eura Medicophys.2006Mar；42（1）：17-22.

［2］Rockswold SB，Rockswold GL，Defillo A.Hyperbaric oxygen in traumatic brain injury［J］.Neurol Res.2007Mar；29（2）：162-172.

［3］房广才.临床高压氧学［M］.北京：华文出版社，1995：372.

［4］王和平，舒凯，徐慧玲，等.高压氧治疗神经外科术后感染［J］.中国康复，2005，20（1）：21-22.