PICC导管尖端位置与并发症关系的研究

高玲

（徐州医学院第二附属医院，江苏 徐 州221006）

PICC导管是指经贵要静脉、头静脉、肘正中静脉，下肢大隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管［1］。因其留置时间长、能够安全地输注刺激性药、保护患者血管、减轻患者痛苦、可由护士操作等优点已被广泛应用，但作为一种侵袭性操作及导管在血管内的异物特性，PICC在临床应用中不可避免地发生各种并发症，而导管到达部位不同也可引起相应的并发症。本研究收集整理了2009年1月～2011年12月置入PICC 208例患者的数据，针对各组不同导管尖端位置与其并发症关系进行了研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 PICC置管患者208例，男132例，女76例，年龄40～82岁，平均年龄60.2岁。肺癌47例，乳腺癌31例，胃癌28例，脑梗塞26例，矽肺16例，肝癌13例，血液病13例，食管癌12例，结肠癌12例，消化道出血10例。穿刺血管，贵要静脉138例，正中静脉29例，头静脉19例，肘下尺侧静脉15例，肘下桡侧静脉7例。

1.2 材料 选用美国BD医疗器械有限公司生产的安全型PICC导管（5Fr或4Fr）。固定材料均用3M公司生产的10cm×12cm的无菌贴膜覆盖。

1.3 方法 患者平卧位，外展手臂90°。测量置管长度，测量方法为从穿刺点至右胸锁关节再向下返折至第2肋，测量2次，取其平均值。建立无菌区，消毒皮肤，肝素盐水预冲并修剪导管，实施穿刺，当导管送至15～20cm时，嘱患者向穿刺侧转头并将下颌贴肩，导管到达预定长度时，撤出外鞘、导丝，冲管并正压封管，纱布覆盖穿刺点上方，体外导管呈“S”型或与穿刺点呈45°，用3M贴膜固定。行胸部X线摄片确定导管位置。

1.4 导管尖端位置的确定 PICC导管末端应位于上腔静脉的中下1/3、上腔静脉与右心房交汇处上3～4cm，不能进入右心房或右心室。导管末端位置以第一前肋端至右肺门上方为宜，少有不良反应［2］。而于跃等［3］认为，导管末端的推荐位置是在上腔静脉和右心房交界处。Hsu等［3］经食管超声确定了上腔静脉和右心房交界的位置在胸片上的投影是第6～7胸椎水平。208例患者中，根据PICC导管尖端位置所在分组，A组（导管尖端位于锁下静脉或腋静脉为异位）58例，B组（位于 T5－7为适宜位置）78例，C组（位于T8以下为进入心房，为位置过深）72例。

1.5 评价标准 X线摄片定位是PICC置管后头端定位的金标准。T5－7为PICC置管适宜位置，T4相当于胸锁关节位置，T5相当于上腔静脉上段，T6－7相当于上腔静脉中下段 ，T8以下为进入心房。本研究将以T7水平作为零线。

1.6 统计学方法 应用SPLM软件进行分析。采用χ2检验和t检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果 （表1）

表1 三组患者并发症发生情况比较 （例）

3 讨论

PICC是由外周静脉穿刺置管，使其导管末端位于中心静脉的一种置管技术。置管过程中很容易出现导管末端位置不当。袁玲等［4］的研究表明，置管长度过短、未到上腔静脉，容易发生化学性静脉炎，置管长度过深，甚至可能插入右心房，引起患者胸闷、心悸，甚至心律失常。若PICC末端异位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉，50%确诊有静脉血栓。因此，PICC导管末端位置正确与否对患者的生命安全及治疗都有着非常重要的作用。表1显示，PICC导管尖端所在位置与并发症的发生明显相关，其中，A组患者58例，出现并发症27例，占46.55%；B组78例，出现并发症10例，占12.82%；C组72例，出现并发症11例，占15.28%。A组并发症明显高于B组和C组。PICC作为非自体组织的一种异物，前端同时会聚集血小板、白细胞及炎症介质等化学物质，随着留置时间延长，血栓逐渐形成，堵塞导管［5］。2例静脉炎患者经处理后仍局部疼痛、红肿，分别在置管后5～20d拔管。导管堵塞与血栓形成各有1例溶栓失败而拔管，其余经处理后再通使用。B组、C组各发生静脉炎5例和6例，主要是因为病人年老体弱，低蛋白或有水肿所致，经处理后继续使用；发生导管堵塞分别为4例和2例，主要与病人躁动、憋喘、咳嗽、呼吸困难和未及时冲管有关，经溶栓治疗后再通；出现导管异位至右心房分别为1例和3例，病人出现心悸不适，经摄X片确诊后给予及时调整。主要是由于病人年老意识不清、肢体活动幅度过大、导管固定不牢所致。因为随着患者身体的活动，PICC导管末端的位置不断轻微的发生着变化。Connolly等［6］研究发现，臂部位置的移动可以使导管末端移动平均达到2.2个肋间隙，最远的可以达到3.5个。弯曲和内收肘部可以使导管末端向上腔静脉、心房端进入得更深。

综上所述，A组并发症明显高于B组和C组，即PICC导管尖端所在位置与并发症的发生明显相关，而且每组各种并发症的发生也与导管尖端所在位置明显相关。因此，在临床实践中，提高PICC穿刺置管技术，使导管尖端置于最佳位置，并做好导管的维护及病人的健康教育，可明显减少并发症的发生，保障输液治疗的顺利完成，保证病人的安全。

［1］王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则［M］.北京：人民军医出版社，2009：97.

［2］周和清，杨蓓.PICC的 X线分析［J］.实用医技杂志，2005，12（8）：2009-2010.

［3］于跃，郝强.经外周静脉置入中心静脉导管末端定位的研究进展［J］.第二军医大学学报，2008，29（10）：1244-1247.

［4］袁玲，叶惠华，叶明枝，等.肿瘤患者PICC插管未到位所致并发症［J］.护士进修杂志，2004，19（2）：178-179.

［5］吕彦锋，王瑜.PICC置管常见并发症的原因分析及预防［J］.河北医药，2007，29（1）：87-88.

［6］Connolly B，Amaral J，Walsh S，Temple M，Chait P，Stephen D.Influence of arm movement on central tip location of peripherally inserted central catheters（PICCs）［J］.Pediatr Radiol，2006，36：845-850.