128层CT冠脉CTA的冠脉斑块检测及其与心绞痛类型的相关分析

陈仲良 林揆斌 刘锦荣 李智 杨小敏

冠心病的发病基础是冠状动脉粥样硬化斑块的形成及引起的冠脉狭窄[1]，研究表明，斑块的不稳定性与不稳定型心绞痛特别是急性心肌梗死发生和发展密切相关[2]。目前冠状动脉造影（CAG）仍是冠心病诊断、冠脉狭窄评估的金标准，然而难于评估斑块性质是其不足。本文为以128层螺旋CT冠脉CTA评估狭窄冠脉的斑块性质，并分析与其心绞痛类型的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2009年6月～2012年6月在潮州市人民医院行128层螺旋CT冠脉成像（冠脉CTA）检查并经CAG检查，证实冠状动脉狭窄达50%及以上的冠心病107例；冠状动脉狭窄累及1支或1支以上主要冠状动脉及分支（指左冠状动脉主干、前降支、回旋支及右冠状动脉主干）。参考Braunwald心绞痛分型标准，分为稳定型心绞痛组（SA组，63例）和不稳定型心绞痛组（UA组，44例）。对二组患者一般临床资料及斑块性质进行比较分析。

1.2 检查方法 采用Somatom Definition AS 64排128层螺旋CT行冠脉CTA检查，用3D、VRT及Circulation、Cascoring软件后处理重建。受检者心率控制在70次/min以下，扫描前3分钟让受检者舌下含服硝酸甘油0.5mg，以扩张冠状动脉。取仰卧位，连接心电图导联，扫描定位相，范围气管隆突下1cm，至左膈肌下2cm。选择主动脉根部为触发层面（触发点应注意避免上腔静脉强化后的影响），设置触发阈值为110HU，一次屏气完成增强扫描。使用非离子型碘对比剂70～80mL，速率为5.0mL/s，注射完毕后以同样速率加注生理盐水40mL。扫描参数：电压120kV、电流350～750mA（自动毫安技术）、扫描准直64×0.625mm，Pitch值0.16～0.22，球管旋转0.35s/r。依据同步心电监护选取最佳的R-R时相，尽可能减轻心脏运动伪影，首选75%时相，若图像质量不满意则选45%～65%R-R时相。在工作站对原始图像作容积再现、多平面重建、最大密度投影、曲面重建等后处理。所有图像均由2名资深CT医师共同阅片并诊断。

斑块大小超过相应管腔直径25%者方列入计数和评估。根据斑块CT值分为钙化斑块（>120HU）、软斑块（40～50HU）和混合斑块（各种成分均有）。后者又分为混合斑块A（钙化为主）和混合斑块B（软斑块为主）。犯罪血管的确定依据胸痛的性质、心电图缺血改变相应的导联及CAG结果综合评价。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0 统计软件进行统计分析，计量资料结果以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料结果以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用多元logistic回归分析，危险度估计值用OR值及95%可信区间表示。P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 二组患者一般临床资料和血管狭窄的比较 二组患者在性别、年龄、吸烟史方面的差异无统计学意义；在合并症方面，高血压病及高血脂在二组患者中的差异无统计学意义，仅糖尿病在UA组所占比例明显高于SA组；另外，一般认为冠脉左主干狭窄程度大于50%、左前降支、左回旋支及右冠脉狭窄程度大于75%被认为是可以引起症状的病理意义狭窄，二组患者有病理意义狭窄例数比较并无明显差异。具体见表1。

表1 二组患者一般临床资料比较

2.2 二组患者冠脉CTA下不同总斑块数检出及犯罪血管斑块分析比较 SA组患者总斑块数检出情况以钙化斑块为主[（293.45±79.77） vs （152.91±40.63），P＜0.01]；UA组患者总斑块数检出情况则以软斑块、混合斑块B为主[（90.27±36.09）vs （32.56±18.67）；（38.64±16.17） vs （10.39±6.39）；P＜0.01，P＜0.05]；总混合斑块A数在二组患者中的差异并不明显[（70.44±30.86） vs（56.75±23.17）；P＜0.01]；具体见表2。

犯罪血管斑块分析显示，63例SA组患者的犯罪血管的斑块以钙化斑块为主（图1），UA组患者的犯罪血管斑块则以软斑块为主（图2），差异有显著统计学意义；二组患者的混合斑块（图3、4）差异无统计学意义。具体见表3。

2.3 二组患者关于斑块性质的多元Logistic回归分析 对二组患者有显著影响的变量（P＜0.05）进行多元logistic回归分析，包括合并糖尿病、总钙化斑块数、总软斑块数、混合斑块B数、犯罪血管钙化斑块及犯罪血管软斑块。经校正这些因素后发现，冠脉的总软斑块数、犯罪血管的软斑块是冠心病患者发生不稳定型心绞痛的独立相关因素[OR=1.121，95%CI:（1.001±1.181）；OR=1.106，95%CI:（0.985±1.201）；P＜0.01，P＜0.05]；具体见表4。

图1 所示右冠主干近段硬斑块，狭窄程度75%。

图2 所示右冠主干中段软斑块，狭窄程度85%。

图3 所示左冠回旋支近段软斑块、硬斑块并存，狭窄程度83%。

图4 所示左冠前降支近段软斑块、硬斑块并存，狭窄程度80%。

表2 二组患者冠脉CTA下不同斑块数检出比较

表3 二组患者冠脉CTA下犯罪血管斑块比较

表4 二组患者关于斑块性质的多元Logistic回归分析

3 讨论

目前评价冠状动脉内斑块最准确的方法是血管内超声[3]，但须经皮冠脉介入手术完成，其有创性及价格昂贵限制了推广。随着CT在时间、空间分辨率的不断提高，冠心病CTA作为一种有效的无创检查日益普及[4-5]。64排128层螺旋CT对冠状动脉的分支和斑块以及冠脉支架都可以进行细微的观察与诊断[6]。临床上很大一部分急性冠脉综合征的血管狭窄程度并不严重，容易破裂的不稳定斑块和继发血栓形成是急性事件的主要原因[2,7]。尽管在钙化发生的早期较中期斑块的脆弱性可能增加[8]，但当斑块发生明显钙化时，血管破裂的可能性减小。在发生斑块破裂、心肌梗死之前，斑块的性质是否也与临床表现（如心绞痛类型）有关，尚少有报道。

本研究表明不稳定型心绞痛冠脉CTA检出的总软斑块数明显高于稳定型心绞痛，其犯罪血管斑块也以软斑块为主；稳定型心绞痛则以钙化斑块为主。Logistic多元回归分析显示，冠脉CTA检出的总软斑块数及犯罪血管的软斑块，是冠心病患者发生不稳定型心绞痛的独立相关因素，而稳定型心绞痛患者检出的斑块则以钙化斑块为主。软斑块在破裂引起冠脉阻塞之前，更易引起不稳定心绞痛的原因尚未明，可能与斑块大小不稳定致管腔的短期变化，以及新鲜斑块刺激引起血管痉挛有关[7]。本文尚显示软斑块及不稳定心绞痛患者多合并有糖尿病，大量研究证实糖尿病促进了动脉斑块的发生及发展[9-10]，糖尿病或许使软斑块持续的时间更长[10]。

本研究表明，128层CT冠脉CTA能较好检测冠脉斑块及其性质，在同样狭窄的情况下，软斑块更易引起不稳定型心绞痛。

[1]Libby P.Changing concepts of atherogenesis[J].J Intern Med,2000,247(3):349-358.

[2]Motoyama S,Kondo T,Anno H,et al.Atherosclerotic plaque characterization by 0.5-mm-slice multislice computed tomographic imaging[J].Circ J,2007,71(3):363-366.

[3]Gaspar T,Halon DA,Pcled N.Advantages of multidetector computed tomography in the evaluation of patients with chest pain[J].CowulL Arler Dis,2006,17(2):107-113.

[4]陈仲良,刘锦荣,赵树莲.128层螺旋CT在冠心病诊断中的应用研究[J].影像诊断与介入放射,2010,19(4):209-211.

[5]王锡明,武乐斌,李振家,等.64层螺旋CT在冠状动脉造影中的应用[J].中华放射学杂志,2005,39(11):1201-1204.

[6]温智勇,齐旭红,康枫,等.研究与开发128层螺旋CT在冠状动脉造影中的应用[J].中国医疗设备,2008,(8):871-873.

[7]Caussin C,Ohanessian A,Lancelin B,et al.Coronary plaque burden detected by multislice computed tomography after acute myocardial infarction with near-normal coronary arteries by angiography[J].Am J Cardiol,2003,92(7):849-852.

[8]Sato A,Ohigashi H,Nozato T,et al.Coronary artery spatialdistribution,morphology, and composition of nonculprit coronary plaques by 64-slice computed tomographic angiography in patiets with acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2010,105(7):930-935.

[9]Dogdu O,Yarlioglues M,Kaya MG,et al.Relationship between psychosocial status, diabetes mellitus, and left ventricular systolic function in patients with stable multivessel coronary artery disease[J].Cardiol J,2012,19(3):249-255.

[10]Han JY,Choi DH,Choi SW,et al.Stroke or coronary artery disease prediction from mean platelet volume in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Platelets,2012,8(7):Epub ahead of print.