两种术式治疗非肌层浸润性膀胱癌住院评价指标的Meta分析

吴磊 罗志刚

膀胱肿瘤是泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤之一[1]，膀胱肿瘤分为两大类，肌层浸润性和非肌层浸润性。非肌层浸润性膀胱肿瘤(又叫表浅性膀胱肿瘤)局限于黏膜(Ta-Tis)和黏膜下(T1)[2]。目前的治疗方案有手术治疗、术后膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗[3]。其手术治疗方法[4-5]包括经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)、经尿道激光手术及光动力学治疗[6](PDT)。本研究的目的是对比HoLRBT与TURBT治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效，开展随机对照实验而进行Meta分析，评估两种术式治疗效果及预后风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入文献为国内外发表的临床随机对照试验或研究设计类型为前瞻观察性对照研究和回顾性病例对照研究，研究类型涉及HoLRBT与TURBT两种手术方式的随机对照试验。研究对象为非肌层浸润性膀胱癌患者。排除标准为肌层浸润性膀胱癌患者，采用其他治疗措施的病例，两种方式连用的治疗方法，无对照的回顾性临床实验，历史对照实验，非随机对照实验，对照为其他治疗方法，叙述性研究或专家意见。

1.2 结局指标 手术时间、住院时间、术后膀胱冲洗例数、导尿管留置时间和获得肿瘤分期数。

1.3 检索方法 按照Cochrane系统评价员手册的要求制定检索策略，电子检索和手工检索相结合。

1.4 文献选择及研究质量评价 所有文献由两名提取者独立根据已设定的纳入排除标准筛选合格的实验资料，有分歧时与第三人协商解决。对纳入标准的RCTs文献逐篇进行文献方法学质量评定。

1.5 统计学方法 根据Cochrane系统评价整理纳入标准的研究资料，建立分析数据库，并核校数据。使用RevMan5.0.进行Meta分析，最终结果以森林图（Forest Plots）表示。同时对资料进行异质性检验，以判断多个研究结果的总体效应是否一致，若多个研究具有同质性，采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型。对于计量资料，疗效效应量检验计算研究指标的加权均数差（WMD）及95%可信区间（CI）；计数资料则计算研究指标的风险比（RR）和95%可信区间。区间估计采用95%可信区间，假设检验采用u检验，用Z值和P值表示，显著性水平设定为0.05，假设检验结果在森林图中列出[7-8]。

2 结果

2.1 研究的基本情况 按上述的检索策略和资料收集方法，最终纳入5篇RCTs文献，共914例病例，分别为：Xiaocao Shen[9]，Shengli Wang[10]，Chen Zhong[11]，Qingde Zhang[12]，Yaofeng Zhu[13]，发表年代在2005～2010年。

根据5.0版Cochrane系统评价员手册制定的质量评价标准评价纳入研究的质量。以临床治疗性研究的基本评价原则为基础，对纳入标准的RCTs文献逐篇进行文献方法学质量评定（见表1）。

表1 纳入文献质量评价表

2.2 研究结果的分析

2.2.1 手术时间（Resection time） 所有研究都对手术时间都有记录，但仅有一个研究计算出手术时间的均数及标准差。共有1篇RCTs纳入，HoLRBT治疗25例，TURBT治疗42例，未进行异质性检验[Total WMD=-0.17,95%CI(-4.44,4.10),Z=0.08,P=0.94]，差异无统计学意义，HoLRBT组的住院时间与TURBT组差异无统计学意义（如图1）。

2.2.2 住院时间（Hospital stay） 共有2篇RCTs[11,13]文献纳入，报道了住院时间，HoLRBT治疗281例，TURBT治疗282例，异质性检验显示P=0.37，I2=0%，纳入研究具有同质性，采用固定效应模型分析，合并统计量[Total WMD=-2.17，95%CI(-2.47,-1.87),Z=14.34,P＜0.00001]，差异有统计学意义，HoLRBT组的住院时间比TURBT组短（如图2）。

2.2.3 膀胱冲洗例数（Catheter time） 共有2篇RCTs[9,11]文献纳入，报道了膀胱冲洗次数，HoLRBT治疗57例，TURBT治疗69例，异质性检验显示P=0.12，I2=59%，纳入研究具有同质性，采用固定效应模型分析，合并统计量[RR=0.52,95%CI(0.33,0.81)，Z=2.87，P=0.004]，差异有统计学意义， HoLRBT组的膀胱冲洗次数比TURBT组少（如图3）。

2.2.4 导尿管留置时间（Catheter time） 共有3篇RCTs[11-13]文献纳入，报道了导尿管留置时间，HoLRBT治疗509例，TURBT治疗332例，异质性检验显示P＜0.00001,I2=91%，纳入研究的两组效应量有统计学异质性，选用随机效应模型。合并统计量[Total WMD=-1.83，95%CI(-2.18,-1.47),Z=10.16，P＜0.0001]，认为差异有统计学意义， HoLRBT组的膀胱冲洗次数比TURBT组短（如图4）。

2.2.5 获得肿瘤分期数 有4个研究[9,10-11,13]报道了获得肿瘤分期例数，异质性检验显示P=0.28，I2=14%，纳入研究具有同质性，采用固定效应模型分析（如图5），差异有统计学意义[RR=2.68,95%CI(2.27,3.18)，Z=11.48，P＜0.00001]，HoLRBT组获得肿瘤分期例数比TURBT组多。

3 讨论

3.1 纳入研究质量的讨论 纳入研究的5个RCTs都提及采用了随机分配，但只有1个研究[11]明确描述了随机分配方法，指出通过运用随机数字表来分配两组研究对象。5篇研究均提到进行分配隐藏，但没有阐明具体的分配方案。有4个研究[9-12]在测量结果时采用了单盲法，余1个研究[13]未采用盲法。

图1 HoLRBT与TURBT的手术时间比较

图2 HoLRBT与TURBT的住院时间比较

图3 HoLRBT与TURBT的膀胱冲洗次数比较

3.2 结果的讨论 钬激光是一种固体激光，以钬-钇-铝石榴石为工作递质，它实质上是脉冲式近红外线激光，是通过氪闪烁光激激活嵌在工作递质上的稀有元素钬而产生的，具有非组织选择性吸收的特性，不随组织成份的变化而改变，其对组织的作用，手术效果均一。钬激光的非组织选择性使其进入组织后在浅层即被吸收，局部瞬间达到高温，造成0.5mm深度的切割与汽化，其余热效应深度可达1.0mm，能准确的切割、汽化组织，且凝固止血效果好[14]；光导纤维可以传输激光，适用于各种腔内手术的内窥镜[15]。随着探头技术的不断进步，激光治疗的临床前景越来越光明[16]。

在住院评价指标方面，钬激光组由于其良好的止血特性，出血少，导尿管留置时间自然短，视野清晰，无需膀胱冲洗且创伤小，故住院时间相对较短，但此次Meta分析结果表明两组在手术时间上没有显著差异性，分析可能与以下原因有关：（1）肿瘤大小及具体情况不同，切除组织的面积、大小有所差异；（2）不同研究者的手法及技术水平不一样，且只有一篇研究[17]计算出手术时间的均数及标准差，故其他研究的手术时间无法比较。研究表明，钬激光组能获得较多的肿瘤分期例数。

综上所述，钬激光治疗非肌层浸润性膀胱癌与TURBT相比安全有效，但还需要更多的RCTs资料去进一步研究。

图4 HoLRBT与TURBT的导尿管留置时间比较

图5 HoLRBT与TURBT获得肿瘤分期例数比较

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