12例肾移植术后巨细胞病毒感染的CT分析

张辉 王秀玲 丛艺智

目前肾移植是晚期肾脏疾病的重要治疗手段。由于移植术后需要长期服用免疫抑制剂而造成的免疫抑制状态，使感染成为肾移植术后主要的死亡原因，而肺是肾移植术后最主要的靶器官，发生率约9%～16%[1]，死亡率高达30%～70%，发生急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）时，有报道死亡率可高达93.3%[2]。我们对本院入肾移植病房12例肾移植后CMV感染患者的CT图像进行回顾性分析，旨在探讨肾移植术后CMV感染的影像学特点，为临床早期诊断提供有价值帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009～2010年在我院行肾移植手术患者或于外地行肾移植术后在我院随诊的肾移植患者中,经临床及实验室检查证实的CMV感染患者，共有12例。男9例，女3例，年龄为23～56岁。发生巨细胞病毒感染的时间为术后2～5个月。12例患者中均有发热，发病最初体温在37.2～38.5℃之间，很少见寒战，后期部分病人合并细菌感染而咳黄痰。66.67%(8/12例)患者发病初期既有呼吸困难，58.33%（7/12例）患者伴有咳嗽症状，以干咳为主，有1例病人咳白色泡沫痰。

1.2 影像学检查

使用Toshiba Acquilion 64排螺旋CT，患者仰卧位吸气后屏气,自肺尖至肺底扫描,扫描层厚为9mm,常规肺窗和纵隔窗显示,发现病灶后对病灶层面行层厚1mm、间隔0.8mm重建。

2 结果

图1 磨玻璃合并斑片灶

图2 磨玻璃合并小叶间隔增厚

图3 磨玻璃合并小结节

12例肾移植后巨细胞病毒感染患者CT表现1例仅表现为纹理增强；余下11例以两肺弥漫分布磨玻璃影为主；伴发弥漫微小结节影2例；斑片影7例；小叶间隔增厚3例（图1～3）。磨玻璃影中两肺多发斑片状3例，两肺弥漫性分布8例。两肺随机分布为主。2例仅表现为磨玻璃影,其余病例均表现为磨玻璃阴影与其他病变共存,包括小叶间隔增厚、实变影、弥漫微小结节影；实变影为散在斑片状,病灶呈两肺随机分布，实变区可见支气管充气征。小叶间隔增厚以下肺为主；微小结节影表现为两肺多发、散在分布,结节直径小于10mm,边缘模糊。

3 讨论

肾移植前、后因应用了大量的免疫抑制剂, 导致患者细胞和体液免疫功能明显损害而易发生各种不同类型的机遇性感染，是移植后患者死亡的主要原因，其中尤以CMV肺部感染占首位。因而提高对本病的认识并在有限的治疗时间内明确诊断已日益受到广大医护人员的重视。

3.1 巨细胞病毒感染的CT表现

Rubin[3]提出的巨细胞病毒感染主要发生于术后第2～6个月。早期或轻型CMV肺炎表现为间质性肺炎，反应从支气管、细支气管开始，沿肺的间质发展。CT显示为小叶间隔增厚。随着病情发展，肺泡受累出现由浆液、少量纤维蛋白及红细胞、巨噬细胞组成的炎性渗出物，CT扫描可见磨玻璃样改变或实变。巨噬细胞、红细胞及纤维蛋白在小支气管或小支气管周围的沉积，在CT上表现为多发性微小结节。本研究CMV患者与文献报道的CT表现基本相符。

3.2 鉴别诊断

侵袭性肺曲霉菌病(IPA)发生时间最常见的是在术后3个月之内，3个月后的感染比较少见。IPA基本病理改变为肺小血管或支气管受到曲霉菌的侵袭破坏引起肺内病变。影像学表现多样,且常为多种病变形态并存,呈弥漫性、双侧性分布[4]。当菌丝侵入血管,导致坏死性血管炎,并在病灶周围形成局部的缺血、出血、炎性渗出，在CT影像上形成特征性的晕征，随着病情进展,结节病灶及楔形实变区中央的坏死组织被白细胞溶解、吸收,在CT纵隔窗上表现为病灶中心密度略低。气体进入后形成空腔或“空气新月征”。

卡氏肺囊虫肺炎(PCP)多发生在术后半年内或逆转急性排斥治疗后，其基本病理特征为肺泡上皮细胞损害、肺泡腔内大量蛋白样物质渗出、炎性反应细胞浸润及肺间质纤维组织增生。以肺间质渗出水肿为主者,影像表现为磨玻璃改变,间质病变加重或伴有纤维组织增生时出现细网格样表现。病变进一步发展,表现为磨玻璃部位密度增高,出现斑片状融合或大片实变,出现支气管气相[5]。

肺结核多数在移植术后12个月以内,也有报道[6]在移植术1a后为发病高峰。肾移植术后因为患者长期应用免疫抑制剂,感染结核杆菌后易呈播散趋势,病变范围广泛,病灶经血行和支气管播散,以两肺弥漫性粟粒病灶多见，可出现空洞、纵隔和肺门淋巴结增大，胸腔及心包积液。

总之，肾移植术后CMV感染的CT表现有一定的特异性，但是肾移植术后CMV感染的影像学表现常常在短时间内发生迅速的变化,且常与临床表现不同步，多数患者会合并其它感染。因此,短期影像复查，从而动态观察肺部病变的影像变化对CMV感染的诊断与临床疗效的评估具有重要的意义。另外影像诊断应与其他诊断手段相互应证，尽管肾移植术后患者抗生素的应用，使病原学检查方面阳性率较低且可靠性差，但实验室检查CMVIgM阳性和/或CMV-PP65阳性及临床出现巨细胞病毒感染综合征结合某些特异性影像学表现则高度提示肺部巨细胞病毒感染的诊断。

[1]Chang GC，Wu CL，Pan SH，et al.The diagnosis of pneumonia in renal transplant recipients using invasive and noninvasive procedures [J].Chest，2004，125：541-547.

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[3]Rubin RH, Wolfson JS, Cosimi AB, et al.Infection in the renal transplant recipient [J].Am J Med,1981,70:405-411.

[4]Trullas JC, Cervera C, Benito N, et al.Invasive Pulmonary as pergillosis in solid organ and bone marrow trans plant recipients[J].Transplant Proc, 2005,37:4091-4093.

[5]陈成水,李玉萍,叶民,等.肾移植受者卡氏肺囊虫肺炎影像学研究[J].中华放射学杂志,2005,139:213-216.

[6]el-Agroudy AE, Refaie AF, Moussa OM, et al.Tuberculosis in Egyptian kidney transplant recipients: study of clinical course and outcome [J].J Nephrol,2003,16:405-411.