《内科学》教材中内容更新、演变的摘要小结

周幸莲

（惠州卫生学校，广东 惠州 516000）

1 高血压病

1.1 在药物治疗上增添一新药

血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）类，临床上常用的有科素亚、海捷亚等。此类新药通过对血管紧张素Ⅱ受体的阻滞发挥降压作用，可较血管紧张转换酶（ACE）Ⅰ类更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用。适应证与ACEⅠ类相同，但不引起咳嗽副反应。ARB 类降压作用平稳，可与大多数降压药合用（包括ACEⅠ类）。因此，ARB 类是较好的新一类降压药，在临床上逐渐得到广泛应用[1]。

1.2 增加了一项降压目标

对普遍高血压患者（包括老年人），应把血压降到140/90 mmHg以下。对中青年患者（＜60岁），高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者，应使血压降至130/85 mmHg 以下。

1.3 作了较大修改的是高血压的诊断标准

截至第四版教材，高血压诊断标准均为成人高血压为收缩压（SBp）≥160 mmHg 和（或）舒张压（DBp）≥95 mmHg，正常成人血压为SBp≤140 mmHg，DBp≤90 mmHg，血压值在上述两者之间的称为临界高血压。而在第五版以后，明确指出我国采用当前国际上统一的标准，即SBp≥140mmHg 和（或）DBp≥90mmHg即诊断为高血压。“临界高血压”这一概念已不再使用。提出了几个有关血压的新概念及高血压的分级（以往是分期，没有分级）[2]，见表1。并明确指出上述高血压的诊断标准，必须是在非药物状态下，安静状态下（至少安坐30分钟以上），两次或两次以上非同日重复血压测定所得的平均值。

表1 有关血压的几个新概念及高血压分级

1.4 小结

为何作出上述修订，教材上并没提到。笔者认为，血压水平与心、脑、肾并发症的发生率呈线性关系。把高血压的诊断标准值降低，目的是更好地降低脑血管意外等并发症的发生率。因此，作出这样的修订显然更加科学，更有临床实用性和可操作性。

2 消化性溃疡

2.1 增添了消化性溃疡的几种特殊类型

在第三版只提到“球部溃疡”和“幽门溃疡”两种，于第四版添加了“巨大溃疡”，第五版又添加了3种：（1）无症状性溃疡；（2）老年人消化性溃疡；（3）复合性溃疡[1～3]。

2.2 变动较大的内容是病因和治疗方面

从第五版开始，将幽门螺杆菌（HP）感染提到了最重要的位置。认为HP 感染是消化性溃疡的主要病因，并大笔墨地叙述其致病机理及相关临床实践证据。因此，在治疗上也作了较大调整，强调根除HP。药物上要常规加用两种抗生素，疗程及治疗策略完全不一样[3]。第三版提到的治疗主要依赖抗酸药和抗胆碱药。第四版认为先要区分HP 感染阳性还是阴性。如果阳性，给制酸剂的同时选用一种抗生素。制酸药对十二指肠溃疡（DU）疗程的为4～6周，对胃溃疡（GU）延长至8～12周。抗生素以两周为一疗程，如第一疗程后仍有复发，可加用一疗程。制酸剂与粘膜防护剂交替服用。如HP 仍阳性，再改用三联疗法，即一种质子泵抑制剂（PPI）或次枸橼酸胶体铋剂（CBS）＋阿莫西林＋甲硝唑）。对HP 阴性者，只用一种制酸药，DU 疗程4～6周，GU为8～12周。反复发作者长期给维持量，疗程至于一年者多用H2受体拮抗剂（H2RA）来维持。从第五版开始治疗方案截然不同。不管何种溃疡，都使用一种PPI 或一种胶体铋剂加克拉霉素、阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）3种抗生素中的两种组成三联疗法（见表2）。

表2 溃疡病的治疗方案

表2的剂量分两次服，疗程7天。如对甲硝唑耐药，可改用呋喃唑酮200 mg/d（分两次服）。初次治疗失败，可用PPI＋胶体铋剂＋两种抗菌药的四联疗法。治疗完成后4周复查13C 或14C 尿素呼气试验（13C—UBT 或14C—UBT）。

2.3 小结

目前，国际已对HP 相关性溃疡的处理达成共识。即不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症史，均应抗HP 治疗。临床实践已证明根除HP 可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。依据有：（1）根除HP 而无抑制胃酸分泌作用的治疗方案可使溃疡有效愈合；（2）用常规抑制胃酸分泌药物治疗疗效不理想的所谓难治性溃疡，在有效根除HP 治疗后得到痊愈；（3）应用高疗效抗HP 治疗一周，随后不再给予抗溃疡治疗。疗程结束后复查，溃疡的愈合率高于或等于应用常规抑制胃酸分泌药连续治疗4～6周的愈合率。

3 糖尿病

3.1 第三、四版教材主要在诊断标准和分型方面作了较大修改

糖尿病主要分两型，即胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）或称Ⅰ型糖尿病，非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）或称Ⅱ型糖尿病。诊断标准：（1）如有糖尿病症状，若随机血糖≥11.1 mmol/L和（或）空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.8 mmol/L，可诊断糖尿病。如随机血糖＜7.8 mmol/L 及FPG＜5.6 mmol/L，可排除糖尿病；（2）如结果可疑（血糖值在上述两者之间），应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），若 2小时血浆葡萄糖（2hPG）≥11.1 mmol/L，可诊断糖尿病，如＜7.8 mmol/L 可排除糖尿病，在≥7.8～11.1 mmol/L 之间为糖耐量异常；（3）如无糖尿病症状，除上述两项标准外，尚需另加一项标准以确定诊断，即口服葡萄糖后一小时血糖也≥11.1 mmol/L 或另一次OGTT的2hPG≥11.1 mmol/L或另一次FPG≥7.8 mmol/L，妊娠期糖尿病的诊断标准与此相同[1～2]。

3.2 第五、六版教材关于糖尿病分型的主要修改点

（1）取消胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）和非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）的医学术语；（2）保留1、2 型糖尿病的名称，用阿拉伯数字，不用罗马数字；（3）保留妊娠期糖尿病（GDM）；（4）糖耐量减低（IGT）不作为一个亚型，而是糖尿病发展过程中的一个阶段；（5）取消营养不良相关糖尿病。新的分类法建议主要将糖尿病分成四大类型，即1 型糖尿病、2 型糖尿病、其他特殊类型和妊娠期糖尿病。诊断标准修改如下：FPG 3.9～6.0 mmol/L为正常，6.1～6.9 mmol/L 为空腹血糖调节受损 （IFG），≥7.0 mmol/L 考虑为糖尿病。空腹的定义是至少8小时没有热量的摄入。2003年11月国际糖尿病专家委员会建议将IFG的界限修订为5.6～6.9 mmol/L。OGTT 中2hPG＜7.7 mmol/L 为正常，7.8～11.1 mmol/L 为IGT，≥11.1 mmol/L 考虑为糖尿病。糖尿病的诊断标准：症状加随机血糖≥11.1 mmol/L 或FPG≥7.0 mmol/L 或OGTT 中2hPG≥11.1 mmol/L。症状不典型者，需另一天复测核实。不主张作第三次OGTT。随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间[3～4]。

3.3 小结

关于糖尿病的病因（相关因素）、发病机制和疾病发展史、临床表现、并发症、实验室检查及治疗均与旧教材基本相同，但内容写得更具体更详细。在诊断标准上，旧版教材是依据1985年WHO 糖尿病（DM）研究组工作会议而规定的。新版教材是以1997年美国糖尿病协会（ADA）提出的关于修改DM 诊断和分类标准的建议为依据的。新的诊断标准将FPG≥7.8 mmol/L下调至FPG≥7.0 mmol/l。经过讨论，1999年10月我国DM 学会决定采纳新的诊断标准。

3 结语

教材内容的更新是适应时代发展的必然要求。近年来，随着人们生活方式、工作性质、饮食习惯等的不断改变。许多系统疾病的病种，病原菌菌群都随之逐渐变化。如80年代之前，心血管疾病常见病种依次为风心病、冠心病、先心病、慢性肺心病、心肌炎、心律失常、高血压心脏病、心肌病和心肌炎。90年代以来，因物质丰富、营养过剩、体力活动减少等以致体重超标、高脂血症逐渐增多，高血压、冠心病跃居首位。而随着抗生素的广泛使用，感染得到较好控制，风心病的发病率则逐年下降。另外，又逐渐出现一些新的病种，如急诊科常在半夜收到一些在酒吧吃“摇头丸”或喝啤酒过多所至的麻醉药品中毒及酒精中毒的病例。在心血管内科则有更年期妇女主诉胸闷胸痛，心电图提示心肌缺血，酷似冠心病，给予冠脉造影结果冠脉管壁光滑完整看不到有粥样硬化，最后只能诊断心脏神经官能症。可见，医学教育不能一直使用同一版教材。否则，所教出来的学生很可能毕业刚到临床工作就发现所学的知识已经过时。应该实事求是大胆突破教科书的框架，及时关注医学最新动向。不断学习、熟悉最新的教材内容及新的诊治方案，在教学中不断地作出适时调整[5]。

[1]李振宇.内科学[M].3版.北京:人民卫生出版社，1986.

[2]陈灏珠.《内科学》第四版简介[J].医学研究通讯，2001，30（10）:27.

[3]叶任高.内科学[M].5版.北京:人民卫生出版社，2000.

[4]叶任高.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2005.

[5]苏盛通.中职教材编写之我见[J].卫生职业教育，2010，28（12）:125-126.■