不同时间三联疗法和序贯疗法根除除幽门螺旋菌(HP)感染的经济学评价

董敬远 崔春蕾 孔蕊

幽门螺旋杆菌(HP)感染与胃溃疡、糜烂性胃炎相关，是导致慢性胃炎、消化系溃疡、胃癌及胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤等疾病的主要病因1。近几年来传统的7 d或者10 d三联疗法的HP感染根除率在逐年下降，据报道已达到80%以下。国外及国内10 d序贯疗法根除HP感染的有效性已得到相关文献的报道2，欧洲最新报道14 d三联疗法的HP感染根除率与10 d序贯疗法根除 HP感染根除率大致相当。我们设计对同一个质子泵抑制剂三种不同时间的三联疗法和序贯疗法根除除HP感染的情况进行了经济学评价，以其为临床筛选出经济有效的优选方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年12月至2011年3月门诊病历120例，随机分为A、B、C、D组，每组均为30例。其中A组男18例，平均年龄(43±0.30)岁；女12例，平均年龄为(46±0.80)岁；B组男17例，平均年龄为(43±0.80)岁。女13例，平均年龄为(45±0.90)岁。C组男16例，平均年龄(44±0.70)岁；女14例，平均年龄(45±0.40)岁。D组男14例，平均年龄(43±0.50)岁；女16例，平均年龄(44±0.80)岁。病程3个月～12年不等，治疗前向患者交代清楚，配合观察定期复查，并留患者电话号码，方便咨询。四组在性别、年龄、病程等一般资料经统计学检验，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①胃镜诊断为活动性消化性溃疡；②碳14-尿素呼气试验HP检查为阳性；③治疗前1个月内均未使用过阿莫西林、呋喃唑酮、克拉霉素、铋剂及质子泵抑制剂，无上述药物过敏史；④无胃肠道手术史；⑤无严重的心肺肝肾及恶性肿瘤等疾病；⑥18＜年龄＜60岁。

1.3 治疗方案 A组：前5 d，埃索美拉唑20 mg，po bid、阿莫西林1.0 g，po bid，后5 d埃索美拉唑20 mg po bid、克拉霉素500 mg，po bid、替硝唑 0.1 g，po tid。治疗 10 d。B 组：给予埃索美拉唑 20 mg，po bid、克拉霉素500 mg，po bid、替硝唑0.1 g，po tid。治疗 14 d。C 组：给予埃索美拉唑 20 mg，po bid、克拉霉素 500 mg，po bid、替硝唑 0.1 g，po tid。治疗 10 d．。D组：给予埃索美拉唑20 mg，po bid、克拉霉素500 m，gpo bid、替硝唑 0.1 g，po tid。治疗 7 d

1.4 疗效评定3 HP根除率判断：经尿素酶法和嗜银染色法检测。根除：两者均为阴性。无效：其他均视为无效；临床有效率：溃疡愈合：痊愈：溃疡面愈合及炎症全部消失。显效：溃疡面积缩小50%以上，但仍有炎症。无效：其他情况均视为无效。

1.5 成本 本研究主要有直接医疗成本包括药品、检查费用；直接非医疗成本包括交通、不良反应治疗费用4。所有费用均按我院2010年收费标准和漯河市物价管理部门制定的收费标准计算，同时去除各种不确定的因素。检查成本为患者在治疗前后所做实验室检查费用包括乙型肝炎抗体测定．丙型肝炎抗体测定、艾滋病检查、电子胃镜检查，C14呼气试验，其单价分别为 4.00元，17.00元，30.00元，85.00元，120.00元。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计分析软件，计量资料采用t检验，计数资料用χ2资料。

2 结果

2.1 临床有效率 根据临床症状和体征分为愈合，有效，无效进行综合评价，作疗效评价时将愈合和有效合计为有效病例，计算有效率：有效率(%)=(愈合+有效病例)/总病例数×100%。四组结果分别为 93.33%，96.67%，86.67%，83.33%。

2.2 HP根除率 HP根除率(%)=有效数÷总比例数×100%。四组结果分别为90.00%，93.33%，80.00%，76.67%。

2.3 不良反应 A、B、C、D四组不良反应率分别为A组13.33%，B组20.00%，C组20.00%，D组16.67%。

2.4 成本的确定 四组方案的检查成本均为512.00元，药品成本A组297.60元，B组为425.60元，C组为304.00，D组为212.80元。交通成本各组统一平均为8元；不良反应成本A组5.95元，B组8.51元，C组6.08元，D组4.26元。总成本用C来表示，四组分别为A组823.55元，B组954.11元，C组830.08元，D组737.06元。

2.5 成本效果分析 成本-效果分析旨在寻找达到某一治疗效果时成本最低的治疗方案。成本-效果比(C/E)采用单位效果所花费的成本来表示。当对不同的治疗方案进行分析比较时，有的方案可能花费的成本较高且产生的效果也较好，但增加效果需要增加患者的支出，这时就需要考虑增加一个效果单位所花费的成本，即增长的成本-效果比(△C/△E)。以最低成本为对照，结果见表1。

表1 各组成本-效果比

2.6 敏感度分析 敏感度分析是为了验证不同假设或估算对分析结果的影响程度。随着医疗卫生体制改革的逐步深入，药品加成的逐步取消，药品价格的大幅下降已成为必然，服务费用即检查成本的上升也必然会成为医疗行业的趋势。我们假定药品价格下降30%，医疗服务价格上升15%来进行敏感度分析。其他成本变化忽略不计。结果见表2。

表2 敏感度分析

3 讨论

由临床有效率、根除率可以看出，B组的有效率和根除率都是最高，A组次之，两者之间无显著性差异(P＞0.05)。由表1成本-效果分析可以看出A组的成本效果比最低，B组和D组每增加一个效果单位，分别需要增加40.87元和8.05元。C组成本效果比为负值，显然没有比较意义。综合比较A组为最佳治疗方案。敏感度分析的结果也证实参数的变化对结果的影响不大。A组治疗方案即10 d序贯疗法比传统三联疗法取得更经济更好疗效的机制，目前还不甚明确。初步研究提示，前5 d诱导期采用的阿莫西林不仅本身能够杀灭Hp，而且还能减少患者的细菌负荷量，从而增加细菌对克拉霉素的敏感性。这是因为细菌可以形成克拉霉素的泵出通道，该通道能够快速将药物泵出细菌，因此，有学者推测阿莫西林可以破坏细菌的细胞壁，从而防止形成克拉霉素泵出通道5。序贯疗法的具体作用机制以及不同质子泵的应用对方案的影响及比较还有待进一步研究。综上所述10 d序贯疗法为最佳方案，可以作为临床一线治疗方案。

［1］ 陈灏珠．实用内科学．第10版．北京：人民卫生出版社，1998：1565-1580.

［2］ 董敬远，崔春蕾，张素贞．10天序贯疗法与14天三联疗法根除HP阳性的最小成本分析中国药师2011，14(9)：1337

［3］ 沈荣生，唐涵觉．国产泮托拉唑等三联疗法根除幽门螺杆菌中国药师，2003，6(5)：297．

［4］ 李明晖，李洪超，马爱霞．我国药物经济学评价研究的现状、问题及建议中国药房，2008，19(11)：956．

［5］ 童锦禄，冉志华．幽门螺杆菌根除新疗法．中国医学论坛报，2007．