瑞舒伐他汀对冠状动脉血流缓慢的糖尿病患者冠状动脉血流储备的影响

王芳 吴红玲 黄镇河 凌云 徐明明

广东省深圳市南山区人民医院VIP病房，广东深圳 518052

冠状动脉慢血流现象 （coronary slow flow phenomenon，CSFP）指除外溶栓治疗后、冠状动脉成形术后、冠状动脉痉挛、冠状动脉扩张、心肌病、瓣膜病等因素，且冠状动脉造影中没有发现冠状动脉存在明显病变，却发生血流灌注延迟的现象[1]。在冠状动脉造影检查中，笔者发现伴发糖尿病的患者更易出现慢血流现象。已有文献报道，他汀类药物可以改善冠状动脉血流缓慢患者的冠状动脉血流储备 （coronary flow reserve，CFR）。本研究旨在观察瑞舒伐他汀对糖尿病伴CSFP患者CFR的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年6月～2010年12月本院有胸痛症状的初次发现糖尿病患者（6%＜糖化血红蛋白＜8%）61例，其冠状动脉造影结构正常但伴有CSFP。分为治疗组35例（年龄56～72岁，男15例，女20例），无治疗组 26例（年龄58～75岁，男 11例，女15例）。均除外伴有未控制的高血压、心功能不全及其他慢性疾病者。另外选择年龄、性别匹配的20例冠状动脉造影正常且无CSFP的无心脏病及糖尿病者为正常对照组。所有入选者均征得同意并签署知情同意书。

表1 三组患者空腹血糖、血脂及超声心动图各项指标比较（±s）

表1 三组患者空腹血糖、血脂及超声心动图各项指标比较（±s）

注：与治疗组治疗前比较，△P＜0.05；与无治疗组治疗前及6周后比较，☆P＜0.05，与正常对照组比较，●P＜0.05；与无治疗组治疗前比较，*P＜0.05

项目正常对照组（n=20）治疗组（n=35）治疗前 6周后无治疗组（n=26）治疗前 6周后FBG（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C(mmol/L）HDL-C(mmol/L）LAD（mm）LVDD（mm）LVEF（%）E/A bCFV（cm/s）hCFV（cm/s）CFR 7.60 ±0.60●5.25 ±1.12 2.12 ±0.70●3.35 ±0.80 0.96 ±0.18●35.62 ±4.10 45.68 ±5.78 58.93 ±9.84 1.05 ±0.32 28.40 ±3.18●64.46 ±6.30●2.31 ±0.29●5.80 ±0.50△3.80 ±0.80△☆●2.10 ±0.68 2.24 ±0.62△☆●1.10 ±0.16☆35.58 ±4.05 45.82 ±5.64 59.78 ±8.85 1.04 ±0.23 26.12 ±3.21△☆●78.86 ±8.80△☆3.08 ±0.28△☆●7.80 ±0.70●5.32 ±1.20 2.12 ±0.71●3.30 ±0.78 0.96 ±0.21●35.78 ±4.01 45.36 ±6.22 60.35 ±8.98 1.09 ±0.28 28.78 ±3.26●64.72 ±6.56●2.28 ±0.32●5.50 ±0.60*5.30 ±1.19 2.11 ±0.70 3.28 ±0.80 0.95 ±0.22 36.20 ±4.02 45.08 ±6.02 58.98 ±8.90 1.10 ±0.30 28.92 ±3.30●65.15 ±6.62●2.29 ±0.34●5.50 ±0.70 5.30 ±1.18 1.52 ±0.68 3.30 ±0.80 1.14 ±0.16 36.04 ±4.12 44.93 ±6.05 60.23 ±8.66 1.11 ±0.26 25.24 ±3.14 80.26 ±9.20 3.16 ±0.32

1.2 服药方法及注意事项

全部糖尿病患者均口服二甲双胍（0.25 g，1日3次）6周，治疗组给予口服瑞舒伐他汀（10 mg，1日1次）6周。 检查前停用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙拮抗剂、茶碱类药物及双嘧达莫48 h，停用硝酸酯类药物至少12 h，24 h内避免进食含咖啡因的饮料或食物。

1.3 临床检查

治疗前，检测全部试验对象的血脂和空腹血糖，血脂包括总胆固醇 （TC）、三酰甘油 （TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），治疗后复查治疗组和无治疗组血脂、血糖水平。治疗前后，分别对全部试验对象进行常规心脏彩超检查，测量左心房内径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVDD）、左心室射血分数（LVEF）及E/A比值。采用超声多普勒记录全部试验对象静息状态下心率、血压及左前降支远端血流频谱，然后给予静脉持续注入腺苷注射液（沈阳光大制药有限公司，国药准字H20030320），注射速度为 140 μg/（kg·min），持续 6 min。 利用冠状动脉血流速度（coronary flow velocity，CFV）储备近似评价 CFR，CFR 为注射腺苷后舒张期峰值血流速度与静息状态舒张期峰值血流速度的比值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件包进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，数据采用重复测量的方差分析，分析组间差异、时间因素的影响及观察二者间的交互作用，在此基础上采用SNK-q检验进行组间两两比较，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血脂、血糖比较

治疗前，治疗组和无治疗组TG较正常对照组高，而HDL-C较正常对照组低，空腹血糖较正常对照组高，余指标差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组和无治疗组各指标差异无统计学意义（P＞0.05）。口服瑞舒伐他汀6周后，治疗组TC和LDL-C明显低于无治疗组及正常对照组；而HDL-C高于无治疗组，与正常对照组比较差异无统计学意义 （P＞0.05）；治疗前后，治疗组和无治疗组TG比较差异无统计学意义（P＞0.05）。口服二甲双胍后，治疗组及无治疗组空腹血糖较治疗前明显降低。见表1。

2.2 常规心脏彩超

治疗前后，治疗组各指标与无治疗组及正常对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 负荷超声心动图各指标

与正常对照组比较，治疗组治疗前和无治疗组静息状态下CFV（bCFV）较高，最大冠状动脉扩张状态CFV（hCFV）和CFR较低（P＜0.05）。治疗组治疗前和无治疗组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗6周后较治疗前及无治疗组，bCFV较低，hCFV和CFR较高（均P＜0.05）。无治疗组6周前后比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

3 讨论

尽管严重的冠状动脉狭窄、溶栓治疗后、冠状动脉成形术后、冠状动脉内气体栓塞、冠状动脉痉挛、冠状动脉扩张、心肌病等均能导致冠状动脉血流速度减慢。但统计显示，在接受冠状动脉造影的患者中约有1%无上述病变者也有CSFP[2]。笔者在临床实践中发现，伴发糖尿病者更易出现CSFP。该研究选取的观察对象为初次发现糖尿病者，尚未发生明显的大血管及微血管并发症，因此冠状动脉造影未发现明显病变。这类患者常常出现胸痛，长期心肌缺血性心脏事件发生明显高于无糖尿病伴CSFP者及正常人[3]。有研究结果提示，有CSFP的患者心肌缺血事件的发生可能与CFR降低有关，而该类患者的临床特征和常规心脏彩超资料与正常人无明显差别。目前CSFP引起CFR减低的机制尚未完全阐明，可能与以下机制有关：①微血管病变[4]；②内皮功能受损[5]；③冠状动脉硬化的早期阶段[6]；④炎性反应；⑤血小板功能和形态的异常。糖尿病患者血浆中异常升高的葡萄糖，可以参与到上述各项机制中，因而加速病理进程，在出现明显的大血管及微血管并发症之前，即可出现CFR减低，引发CSFP。

他汀类调脂药物可以通过降低LDL-C起到抗动脉粥样硬化效果，但多项研究发现，其降脂外的多效性，如改善血管内皮功能、抑制血管平滑肌增殖、增加粥样硬化斑块中胶原蛋白含量、抑制泡沫细胞形成、抗炎作用等，均为他汀类药物抗动脉硬化的机制[7]。他汀类药物具有的多效性不但能够降低血中胆固醇水平，而且可以通过调节血管活性，改善心血管功能。本研究显示，未使用瑞舒伐他汀的患者，即使通过降糖治疗空腹血糖已达到正常水平，但CSFP仍持续影响CFR，CFR结果与治疗前无明显差别；而口服瑞舒伐他汀10 mg治疗6周后，与治疗前以及6周后的无治疗组比较，TC、LDL-C明显下降，HDL-C升高，bCFV减低、hCFV增加，CFR明显改善。研究结果说明，单纯通过控制血糖短期内无法改善CFR，而口服他汀类药物可以调节血脂并改善CSFP，从而增加CFR。这种CFR的改善是由于bCFV降低和hCFV升高导致的，在没有冠状动脉大血管病变的前提下，CFR的改变主要取决于冠状动脉微血管的调节作用[8]。从而推测他汀类药改善糖尿病冠状动脉血流缓慢者CFR，是通过调节微血管功能和内皮功能实现的，并且独立于降糖作用之外。

CSFP的病理生理机制尚未明确，多项研究显示冠状动脉微血管异常和内皮功能异常可能是主要的机制。糖尿病患者可能因升高的血糖刺激微血管病变及促使内皮功能受损等更容易出现CSFP。伴有CSFP的糖尿病患者早期应用他汀类药物，在调节血脂的同时，可以有效改善其CFR。

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