血管内支架治疗症状性颈内动脉颅内段狭窄的临床分析

叶子明 秦超 石胜良 程道宾 梁志坚 邓晓梁明辉 陈相仁 胡瑞婷方烂基

颈动脉狭窄被认为是缺血性脑血管病的独立危险因素，药物治疗经典方法是抗血小板聚集和抗凝，但卒中率仍然较高[1]，临床试验证实颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)是治疗颈动脉狭窄的“金标准”，但CEA仅适用于颅外段的治疗，颅内段被视为禁忌症。目前对颅外段颈内动脉支架成形术报道较多，手术日趋成熟[2]。而对颈内动脉颅内段支架成形术的有效性、安全性、围手术期并发症仍处于探索之中。本研究对37例颈内动脉颅内段重度狭窄症状性患者行血管内支架成形术治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005年5月至2010年12月在本院神经内科住院，经血管造影证实颈内动脉颅内段重度狭窄症状性急性期脑梗死患者37例，其中男28例，女9例，年龄49～78岁，平均年龄(65.00±8.40)岁。主要表现前循环症状、体征的患者有29例，合并后循环症状、体征的患者有8例。临床症状主要表现为头昏、肢体乏力、麻木、面瘫、失语、构音障碍、意识障碍等。既往有高血压者23例，糖尿病4例，冠心病1例。根据Mori分型[3]，A型病变25例、B型病变9例、C型病变3例。姜卫剑等[4]路径分型Ⅰ型23例、Ⅱ型12例和Ⅲ型2例。

1.2 入选标准与排除标准[5]入选标准①症状性颈内动脉颅内段狭窄程度＞70%；②患者及其家属同意并签手术知情同意书。排除标准：①脑梗死后遗留有严重的神经功能障碍；②慢性完全血管闭塞；③狭窄段血管正常管径＜2 mm；④颅内动脉弥漫性狭窄；⑤2周内曾发生心肌梗死；⑥严重全身系统性病变；⑦患者或其家属不同意。

1.3 影像学资料 所有患者均行头颅CT或MRI检查，术前、术后1周内分别行CTP检查。术前所有患者行DSA检查，明确动脉狭窄程度、狭窄血管本身及狭窄血管周围的情况，及侧支代偿情况。血管狭窄程度的评价：采用华法令-阿司匹林症状性颅内动脉病变(WASID)诊断标准计算[1]。狭窄程度(%)＝(1-AS／AN)×100%，AS为狭窄段最窄处的管径，AN为选择同一动脉的正常血管管径。重度狭窄70%～90%，极重度狭窄＞90%～99%。

1.4 介入治疗 术前术中常规处理并行NIHSS评分。采用Seldinger技术穿刺右股动脉并置入6F动脉鞘，通过导丝导管交换技术，把6F导引导管头端置入颈内动脉C1段，以0.014″的微导丝通过狭窄段，微导丝的头端到达大脑中动脉M2段，极重度狭窄患者先行引入球囊进行预扩张，沿微导丝引入支架通过狭窄段，经造影明确支架定位准确后，以压力泵扩张球囊使支架完全释放，其中22例患者置入Genesis-Blue支架，12例患者置入美国Winspan支架。支架释放后经导引导管造影，观察管腔内通畅情况。术后常规急查头颅CT，并于术后1周内行CTP检查、NIHSS评分。

1.5 CT灌注检查方法 采用西门子 SOMATOM sensation 16排多层螺旋CT扫描机，使用高压注射器和19G注射针头，经手背静脉注射非离子型造影剂优维显300，注速为5 mL／s，总量为 40 mL。选择基底节层面，选择80 Kv、209 mAs、矩阵512×512、层厚 12 mm，延迟 4 s，总扫描时间 40 s(1 s两层，40个动态)，获取40幅图像／层，共80幅图像。

1.6 统计学方法 用SPSS13.0统计软件对数据进行分析。计量资料用描述；部分数据采用配对t检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

37例患者共置入34枚支架，其中2例由于血管过度迂曲，支架未能通过弯曲血管到达狭窄处，改行单纯PTA术；3例术中出现血管痉挛，其中2例合并部分性癫痫发作，经处理后手术顺利进行，1例因血管痉挛严重终止手术。手术成功率91.89%。术后1例出现急性血栓形成、穿刺点出血，无手术相关死亡病例发生。围术期1个月并发症发生率10.8%。术后患者肢体乏力、麻木、构音不良、意识障碍不同程度改善，8例患者术后头昏症状消失。

手术成功者术后即刻DSA残余狭窄程度＜10%，与治疗前相比较，管腔狭窄明显改善，远端血管分枝明显增加，术前术后DSA狭窄率比较(85.40% ±8.26%，7.60% ±1.8%，P＜0.05)有统计学差异。手术前后NIHSS评分比较(6.74±2.39，2.32±1.17，P﹤0.05)有统计学差异。

狭窄血管供血区术前、术后rTTP有统计学差异(1.05±0.11，1.01±0.08，t＝-3.95，P＝0.000)，有统计学意义；狭窄血管非供血区术前术后rTTP差异无统计学意义(1.03±0.17，1.02±0.17，t＝-1.62，P ＝ 0.11)。

3 讨论

3.1 颈内动脉颅内段血管狭窄支架成形术成功率及影响因素 本组37例患者共置入34枚支架，其中2例因支架未能到达狭窄部位，改行单纯PTA术；1例因血管痉挛严重终止手术，手术成功率91.89%。颈内动脉颅内段包括岩骨段(C2)、破裂孔段(C3)、海绵窦段(C4)、床突段(C5)、眼段(C6)和交通段(C7)。其弯曲多，个体差异性大。由于解剖位置的特殊性，支架如何顺利到达病变血管并定位在血管狭窄的两端是颅内动脉支架成形术的主要问题，也直接影响手术的成败。早在1998年Mori等[3]提出了颅内动脉狭窄分型，有助于预测PTA能否成功，但血管支架的柔顺性远不如球囊，单纯依靠Mori分型不能解决问题。姜卫剑等提出路径分型包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。路径是预测支架成功另一个重要的参数。术前可根据Mori分型及路径分型对手术进行评估，有助于提高手术成功率。本组患者A型病变25例和B型病变9例。路径分型Ⅰ型23例、Ⅱ型12例手术顺利。C型病变3例伴路径Ⅱ型1例和Ⅲ型2例，1例支架受阻于岩骨段，有一定成角，动脉外为骨性结构，可塑性差，若强行通过支架势必损伤动脉内膜，形成血栓，支架亦导致变形，定位、打开困难，从而影响手术的顺利进行及效果。另1例支架受阻于C6段，为避免损伤眼动脉而终止手术。可见，颈内动脉颅内段血管狭窄患者Ⅰ型路径和A型病变成功率高。

图1～3 患者DSA检查

3.2 颈内动脉颅内段血管狭窄支架成形术临床疗效 颈内动脉发生狭窄，轻者引起血流动力学紊乱，严重引起远端脑组织缺血，脑血栓形成或脑细胞功能减退。本组患者支架成形术后管腔狭窄明显改善(图1和图3)，远端血管分枝明显增加，临床症状得到改善，NIHSS评分较术前降低。头颅CT灌注成像能较好的反映手术前后灌注的改善[6-7]，患者的血管供血区 rTTP显著改善，提示支架成形术能有效改善狭窄血管的血流动力学，改善脑血管的侧支循环，同时改善脑细胞的功能。

3.3 颈内动脉颅内段血管狭窄支架成形术并发症防治 颈内动脉颅内段血管狭窄支架成形术围术期并发症发生率未见报道，本组1例发生急性血栓形成，3例出现血管痉挛，并发症发生率10.8%。1例急性血栓形成患者发生在术后24 h，患者出现中枢性面舌瘫及偏瘫，MRI提示急性脑梗死，予抗凝、脱水、脑保护、康复等治疗，出院时痊愈。急性血栓形成与手术血管内膜损伤、血小板聚集、血栓形成等有关。为预防血栓形成，多数学者主张术前3～5 d常规抗血小板聚集治疗，术中全身肝素化及术后抗凝3 d，可有效预防急性血栓形成。血管痉挛也是常见并发症之一，术中由于导管导丝、造影剂的刺激，特别是在应用脑保护装置可导致血管痉挛。若出现血管痉挛，造影可发现痉挛血管明显变细，患者可有恶心、呕吐、头晕、肢体麻木、无力、神志改变等症状。本组3例出现血管痉挛，其中1例患者术中保护装置刺激动脉，引起剧烈血管痉挛，即予加大尼莫地平用量、静推罂粟碱处理，10 min后症状消失，随后再次出现严重血管痉挛而放弃手术。Macdonald[8]报道7例脑保护装置引起颈内动脉痉挛。Reimers等[9]报道3例保护装置引起远段颈内动脉痉挛。对于颈内动脉颅内段支架成形术，由于颅内动脉对刺激较敏感，动脉管径小，走向迂曲，保护装置贴壁性不佳，达不到预期效果，因此颈内动脉颅内段支架成形术慎用脑保护装置，尤其是C6、C7段狭窄患者。另1例术中导引导管置于颈内动脉C1段时，出现明显动脉痉挛(图2)，造影显示动脉明显变细，经处理后手术顺利进行。

颈内动脉颅内段狭窄支架成形术技术成功率较高，并发症发生率低，是一种较安全、有效的治疗方法，其远期疗效及临床随机对照试验有待进一步研究。

[1]The warfarin-asprin symptomatic intracranial disease(WASID)study group.Prognosis of patients with symptomatic vertebral or basilar artery stenosis[J].Stroke，1998，29(7)：1389-1392.

[2]王东，李慎茂，朱凤水，等.颈动脉颅外段重度狭窄合并椎动脉开口重度狭窄30例血管内支架治疗[J].中国神经精神疾病杂志，2011，37(4)：232-234.

[3]Mori T，Fukuoka M，Kazita K，et al.Follow-up study after intracranial percutaneous transluminal cerebral balloon angioplasty[J].AJNR Am J Neuroradiol，1998，19(8)：1525-1533.

[4]姜卫剑，王拥军，戴建平.缺血性脑血管病血管内治疗手册[M].人民卫生出版，2004：34-36.

[5]介入神经放射诊断治疗规范Ⅲ(修订稿)[J].中国脑血管病杂志，2005，2(10)：478-480.

[6]资文杰，杨燕，段大志，等.应用MOSAIC评价缺血性脑血管病支架置入术[J].中国神经精神疾病杂志，2010，36(2)：92-95.

[7]周丽红，王嗣欣，赵亮，等.症状性颅内外动脉狭窄内支架成形术前后脑灌注CT成像的变化以及与临床疗效的关系[J].中国神经精神疾病杂志，2007，33(1)：51-53.

[8]Macdonald S，Venables GS，Cleveland TJ，et al.Protected carotid stenting： safety and efficacy of the MedNova NeuroShield filter[J].J Vasc，2002，35(5)：966-972.

[9]Reimers B，Corvaja N，Moshiri S，et al.Cerebral protection with filter devices during carotid artery stenting[J].Circulation，2001，104(1)：12-15.