三步序贯法治疗急性脑出血临床研究1）

林乐埜，冯崇廉，苗 倩，康 剑，冯凤仪，喻文胜，林雪云

急性脑出血是临床常见急症、重症之一。本研究根据急性脑出血的病机演变及证候特点，采用三步序贯法治疗，取得较好疗效，并与全程同一疗法进行比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察病例100例，均为本院内科2007年10月—2010年12月的住院病人，均确诊为高血压性脑出血，随机分为西药组、第一步方组、第二步方组、第三步方组、三步序贯组，每组2 0例，5组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 中医诊断参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的中医中风病诊断标准［1］；西医诊断参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的“高血压性脑出血”的诊断标准［2］，全部经CT确诊。

1.3 纳入标准 符合西医“高血压性脑出血”诊断标准，全部CT确诊；出血部位在基底节区或脑叶；年龄40岁～80岁；起病时间在72h以内；瘫痪肢体的肌力为0级～3级。

1.4 排除标准 合并严重伴发疾病者；由各种血液病、类淀粉样血管病、脑动脉炎、肿瘤脑转移等非高血压病导致脑出血者；深昏迷者；精神病患者；有过同侧脑卒中病史，并遗留肢体功能障碍者；不愿意配合治疗；出血量少于5mL的微出血且无明显神经功能缺损者。

1.5 治疗方法 各组均予调控血压、血糖，必要时脱水降颅压，抑酸预防应激性溃疡；早期保持患肢功能位置，病情稳定后予规范化语言训练、患肢被动运动等康复措施。

1.5.1 西药组 胞二磷胆碱1.0g加入生理盐水250mL静脉输注，每日1次，4周为1个疗程。中药安慰剂：茯苓10g，谷芽10g，麦芽10g，甘草6g等组成。由本院东华原牌微压循环中药煎药机、液体分装机水煎包装成100mL／袋，口服或胃管注入，每次1袋，每日2次，连服28d。病人纳入观察后即开始使用。

1.5.2 第一步方组 羚角钩藤汤加减：羚羊角8g，钩藤6g，茯苓8g，菊花8g，竹茹6g，白芍6g，生地10g，夏枯草15g，石决明15g等组成。由本院微压循环中药煎药机、液体分装机水煎包装成100mL／袋，口服或胃管注入，每次1袋，每日2次，连服28 d。清开灵注射液（广州白云山明兴制药有限公司）50mL加入生理盐水250mL静脉输注，每日1次，4周为1疗程。

1.5.3 第二步方组 星蒌承气汤加味：胆南星6g，全瓜蒌8g，生大黄6g，芒硝6g，石菖蒲6g，远志6g，天竺黄6g等组成。由本院微压循环中药煎药机、液体分装机水煎包装成100mL／袋，口服或胃管注入，每次1袋，每日2次，连服28d。七叶皂苷钠（山东绿叶制药有限公司）10mg加入生理盐水250mL静脉输注，每日1次，4周为1疗程。

1.5.4 第三步方组 天麻钩藤饮合化痰通络汤加减：天麻8g，钩藤6g，丹参15g，香附5g，桃仁6g，石决明15g，杜仲8g，桑寄生8g，怀牛膝8g，半夏6g，茯神8g，生大黄3g，栀子6g等组成。由本院微压循环中药煎药机、液体分装机水煎包装成100mL／袋，口服或胃管注入，每次1袋，每日2次，连服28d。灯盏花素注射液（昆明龙津药业股份有限公司）50mg加入生理盐水250mL静脉输注，每日1次，4周为1疗程。

1.5.5 三步序贯组 第一阶段（72h内）按第一步方组方案治疗；第二阶段（4d～7d）：按第二步方组方案治疗；第三阶段（1周以后）：按第三步方组方案治疗。

1.6 评估指标 治疗前和治疗第14天、第28天神经功能改善情况，用斯堪的那维亚卒中量表（SSS）评价；治疗3个月时日常生活能力恢复情况，用Barthel指数表评价；住院期间病死率；发病3个月时病死率。

1.7 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行方差分析。

2 结 果

2.1 随访情况 各组观察病人在住院期间及随访结束时均无死亡病例，第28天随访时脱落病例1例，3个月时脱落病例4例。

2.2 各组治疗前后SSS评分比较（见表1）

表1 各组治疗前与治疗第14天、第28天时SSS评分比较（±s） 分

表1 各组治疗前与治疗第14天、第28天时SSS评分比较（±s） 分

组别 n 治疗前 治疗第14天 治疗第28天西药组 20 22.45±4.10 24.45±4.29 26.90±5.121）第一步方组 20 21.95±3.91 24.20±3.97 26.80±3.931）第二步方组 20 22.05±4.12 24.45±4.19 27.05±4.151）第三步方组 20 22.95±4.58 25.65±4.83 29.47±5.361）三步序贯组 20 22.15±4.30 27.55±4.77 37.90±5.77与三步序贯组比较，1）P＜0.01

2.3 各组治疗3个月时日常生活能力恢复情况比较（见表2）

表2 各组治疗3个月时Barthel指数比较（±s） 分

表2 各组治疗3个月时Barthel指数比较（±s） 分

组别 n Barthel指数西药组 20 56.75±17.041）第一步方组 20 59.00±17.671）第二步方组 18 61.11±15.301）第三步方组 19 62.89±17.981）三步序贯组 19 85.79±12.39与三步序贯组比较，1）P＜0.01

3 讨 论

脑出血属中医学出血性中风范畴。中医认为乃因患者素体阳亢或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，挟火挟痰，横窜经络，蒙蔽清窍，血不循脑脉，反溢于脉外，离经之血与痰浊互结，痹阻脑脉，窍闭神匿，元神被蒙，神不导气所致。急性期以内风、邪热、痰浊、血瘀、腑实等证候为突出矛盾。

王顺道等［3］认为中风病急性期证候是动态变化的。杨利等［4］进一步研究证候单因素的动态变化，认为中风病起始时，以风证为主，是发病时最突出的证候；发病后，风证概率逐渐下降，而痰证、火热证等逐渐上升；在后期，气虚及血瘀证为主要证候。在脑出血早期以风痰火亢、风火上扰为多，发病3d～4d后以痰热腑实明显，1周后经过治疗往往肝火得清，阳亢得平，腑实得通，而以风痰瘀阻为主要病机，据此制定了三步序贯治疗方案，取得较好的疗效［5］。

“急则治其标”是急性脑出血的治疗原则，清肝熄风、平肝潜阳、化痰通络、通腑泻下等是常用治法，羚角钩藤汤、星蒌承气汤、天麻钩藤饮、合化痰通络汤等方药是临床治疗脑出血常用的方药，清开灵注射液、灯盏花注射液等中药针剂是治疗脑出血常用中成药，运用得当，疗效肯定。但治疗的切入点及如何与其他药物合理配伍，以发挥协同作用却少有研究。本研究对此作了初步探讨，但由于样本数量较少，且为单一单位研究，缺乏多中心、大样本的研究，有待进一步深入研究。

［1］国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效标准（试行）［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55－56.

［2］全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点［J］.中国实用内科杂志，1997，17（5）：312.

［3］王顺道，杜梦华，解庆凡，等.中风病急性期证候演变规律的研究［J］.中国中医急症，1996，5（3）：121－124.

［4］杨利，黄燕，蔡业峰，等.1 418例中风患者痰瘀证候分布和演变规律探析［J］.辽宁中医杂志，2004，31（6）：459－460.

［5］林乐埜，王齐兰，温天燕.中医序贯疗法治疗急性脑出血的疗效观察［J］.河北中医，2005，27（7）：488－490.