比索洛尔对环肺静脉消融术治疗心房颤动复发的影响

刘 松，李 荣，蔡尚郎，王茂敬，王宝魁

心房颤动（房颤）是临床上最常见且治疗最为困难的严重心律失常，60岁以上老年人其发生率达1%，并随年龄增长而增加。房颤可引发众多心血管疾病，如心绞痛、心动过速性心肌病、心力衰竭等，增加血流动力学异常，加速病情进展，并可增加血栓栓塞的发生率，甚者发生脑卒中危及患者生命，所以转复为窦性心律对房颤患者来说首当其冲。经导管射频消融（circumferential ablation of pulmonary vein，CAPV）是目前治疗心房颤动最核心也是最有前景的治疗方法之一。CAPV是目前临床应用最广泛的术式，其对阵发性房颤的成功率可达80%，对持续性房颤的成功率则仅有45%左右［1，2］。近年来，如何进一步提高CAPV的成功率成为心血管专家讨论及研究的热点。除了改进消融径线、探索新的消融术以外，有学者认为术后一段时间内服用抗心律失常药物，可以减少房颤的复发，维持窦性心律［3－5］。本研究旨在通过随机对照的临床试验探讨比索洛尔对CAPV术后复发率的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年2月—2010年7月入住我院心内科并同意行CAPV术的房颤患者64例，男48例，女16例；年龄29岁～72岁（54.1岁±16.7岁）。排除标准：房室传导阻滞或双侧分支传导阻滞、病态窦房结综合征、窦性停搏、支气管哮喘、心功能Ⅱ级以下、心源性休克、代谢性酸中毒、外周动脉阻塞性疾病、雷诺氏综合征及对比索洛尔过敏者。

1.2 方法

1.2.1 分组及用药方法 术前将所有入选患者随机分为A、B两组。A组32例，术后不用比索洛尔。B组32例，术后服用比索洛尔2.5mg～10mg，每日1次，控制心室率在55次／min～80次／min，共3个月。术后复发的定义遵循国际学术团体关于房颤经导管消融治疗专家共识的建议［6］。术后3个月设为空白期，空白期内发生的房颤、心房扑动（房扑）、房性心动过速（房速）如果持续30s以上，则认定为早期复发，不计算在总复发率内，继续观察。术后4个月～12个月内出现的房颤、房扑、房速，若持续30s以上，认定为远期复发，术后12个月以后发生的上述情况定义为更远期复发。

1.2.2 左心房前后直径（LAD）测量 所有患者均分别于术前、术后3个月行超声心动图，测量LAD。

1.2.3 手术方法 经股静脉途径行房间隔穿刺，成功后经Swartz鞘管推注普通肝素5 000U，以后每小时追加1 000U，再经鞘管置入Carto专用标测消融导管（NAVI－Star，Biosenes Webster）于肺静脉和左心房多处取点，对左心房和肺静脉进行三维立体重构。消融径线距离肺静脉口5mm以上，然后行左心房顶部线性消融及二尖瓣峡部消融。

2 结 果

2.1 两组患者基本资料比较 两组患者在年龄、性别、房颤病史、血压、房颤类型、冠心病和高血压病等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2.4 随访 所有患者均于术后随访，在患者自觉心悸、胸闷或自觉脉搏不齐时及时到当地医院检查心电图或动态心电图，观察有无房颤或其他心律失常发作。为了尽量检出无症状性房颤，患者术后不论有无症状，必须每月检查一次动态心电图。

2.2 两组患者术前、术后3个月LAD比较 与术前比较，A组术后3个月LAD，差异无统计学意义（P＞0.05），但B组差异有统计学意义（P＜0.05），A、B两组患者术后3个月LAD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组术前、术后3个月LAD比较（±s） mm

表2 两组术前、术后3个月LAD比较（±s） mm

组别 n 术前 术后A组32 35.4±6.1 34.0±7.9 B组 32 36.3±7.2 28.4±7.51）2）与同组治疗前比较，1）P＜0.05；与A组术后比较，2）P＜0.05

2.3 手术及随访情况 所有患者CAPV术均顺利完成，术中均形成完整的消融径线。手术时间2.9h～3.2h（3.2h±0.4 h），X线曝光时间37min～96min（64min±23min）。术中及术后均无心房－食管瘘、心包填塞、血栓栓塞等主要并发症发生。所有患者术后均接受随访，随访时间A组为13个月～22个月（15个月±7个月），B组为14个月～25个月（18个月±9个月），两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后两组患者应用的其他药物有阿司匹林、硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等，组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组患者早期、远期、更远期复发率比较 两组患者早期复发率差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者远期及更远期复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 两组患者CAPV术后复发率的比较 例（%）

3 讨 论

心房颤动发病率高、危害性大，症状发作不仅影响患者生活质量，且其严重并发症脑卒中可危及生命，故尽快将房颤转复为窦律，对患者的生活质量及生命安全有重要意义。房颤的发生和维持机制非常复杂，既有肺静脉等部位异位兴奋灶的触发作用，也有心房基质（即心房结构和电重构）的参与，CAPV术虽然隔离了肺静脉，一定程度上改良了心房基质，却不能完全消除心房的结构重构和电重构。如果采取一定的手段维持窦性心律，则可以促进心房产生逆向重构［7］，使窦律维持更加容易，即所谓的“窦律引发窦律”［8］。

长期以来，房颤的药物治疗效果欠佳，且长期服药会增加药物的致心律失常作用。近年来，经导管射频消融术迅猛发展，其治疗房颤成功率高、发展潜力大，有望成为根治房颤最有发展前景的技术。虽然此法治疗房颤成功率高，但其复发率亦高。Oral等［9］随访观察了110例行节段性肺静脉电隔离的患者，发现术后早期复发率约35%，且此种复发与患者术前的房颤类型无关，在阵发性和持续性房颤患者间差异无统计学意义。

目前，术后使用抗心律失常药物对房颤复发的总体影响还没有完全定论。理论上，术后一定时期内使用抗心律失常药物，尽量维持窦律，使心房肌不应期延长，心房肌电传导离散度缩小，心房内折返不易形成，促进心房“良性”再重构，可减少CAPV术后房颤的复发，使窦律得以维持［10，11］，从而提高房颤治疗的成功率。动物实验证实，房颤转复为窦律后2个月～4个月，超微结构就会出现明显恢复［12］。故建议术后3个月内常规使用抗心律失常药物维持窦律，减少早期复发。

β受体阻滞剂竞争性与受体结合，能够逆转交感神经的激活或过度兴奋，减少Na＋、Ca2＋内流及K＋外流，减慢心室率，减轻心肌张力，从而降低心肌氧耗及改善心肌顺应性达到逆转房室重构的效果。

一些研究报道房颤早期复发的危险因素包括增大的左房（＞40mm）、多房颤病灶的存在、射频消融前的房颤病程［13］。另有研究表明LAD可作为房颤导管射频消融术预后的预测指标［14－16］。在临床工作中常用LAD来表示左房的大小。本研究中，A组患者LAD术前与术后3个月差异无统计学意义，B组患者术前较术后3个月LAD差异有统计学意义，说明B组患者术后LAD较术前明显减小。单因素分析也证实LAD是房颤导管射频术后复发的独立预测因子。

本试验中，房颤患者经导管射频消融术后服用比索洛尔，其心律失常的早期复发率显著低于单纯消融组，证实了比索洛尔治疗是减少房颤消融术后早期复发的有效手段。在本研究中，随访至术后12个月时，两组的复发率差异已无统计学意义。进一步分析，术后3个月内应用比索洛尔对远期、更远期复发率和总复发率无显著影响。理论上，术后3个月内应用抗心律失常药物维持窦律，可利于心房逆向重构。但本实验数据未能证实这点，其原因可能是：使用比索洛尔的时间较短，人类心房逆向重构需要更长时间才能有效；复发机制不完全与心房基质有关，研究证实，术后心律失常远期复发的主要原因是肺静脉、心房电连接的恢复［17］，而更远期复发的主要原因是肺静脉以外，尤其是右心房存在房颤的驱动病灶，短期的抗心律失常药物治疗无法解决上述原因；抗心律失常药物本身存在致心律失常作用，抵消了其对心房重构的抑制作用。总而言之，术后短期应用比索洛尔能显著降低心律失常的早期复发率。

本实验样本量较少、患者术后服药时间较短为不足之处，比索洛尔对房颤患者消融术后远期、更远期及总体复发率的影响，仍有待大样本及更长服药时间的进一步研究。

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