经桡动脉行冠脉介入治疗老年冠心病患者并发症的护理

朱 红 安徽医科大学附属六安医院 安徽省六安市人民医院心血管科 237005

心脏冠脉介入治疗是诊断和治疗冠心病的重要手段，由于老年人全身器官功能减退，多合并血管硬化、高血压、糖尿病等，这些因素给冠脉介入诊疗带来诸多不利，手术并发症发生率也高，尤其是高龄（＞75岁）患者。近年来选经桡动脉为穿刺途径已成趋势，优点是术后不需要卧床，尤其老年男性有前列腺增生者，可下床排便，减少尿潴留发生，减少动静脉瘘及抗凝药引起的穿刺部位出血危险。现将我科对210例经桡动脉穿刺行冠脉介入治疗的老年冠心病患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组210例，男143例，女67例；平均年龄（77±5.6）岁。入选条件：（1）60岁以上冠心病患者；（2）全部符合WHO制定的冠心病诊断标准；（3）桡动脉搏动好且Allen实验阳性。其中单纯行冠状动脉造影术（CAG）127例，冠状动脉球囊扩张加支架植入术（PTCA＋stents）83例（最多1例一次植入5个支架）。

1.2 桡动脉的评估 术前做Allen实验是关键，目的检查桡尺动脉侧支血供是否通畅。若Allen实验阳性，一旦桡动脉术后闭塞则手掌血供不受影响。本组1例患者有上肢外伤史，右侧手桡动脉Allen实验阴性，手术途径选择左手桡动脉。

1.3 结果 本组发生各种并发症15例，发生率6%，见表1。

表1 两组并发症发生情况（n）

2 并发症的护理

2.1 桡动脉痉挛 最常见的并发症。桡动脉血管较细，血管壁α1肾上腺素能受体分布多，操作过程中刺激血管而释放儿茶酚胺，极易造成血管痉挛。据文献报道术后即刻发生率5%左右[2］。引起痉挛的主要原因包括：患者情绪紧张、对疼痛敏感、血管严重迂曲或钙化、多次穿刺、送入导管时动作粗暴等。本组患者出现8例，5例经导管鞘注入解痉剂后数分钟缓解。1例女性，农村患者，因过度紧张难以配合导致左右手桡动脉穿刺后血管严重痉挛使置管失败，手术改为股动脉途径。1例右手桡动脉痉挛经处理后不能缓解，改为左侧桡动脉途径。1例合并高血压、糖尿病患者，因右肱动脉严重扭曲及右锁骨下动脉狭窄改为股动脉途径。护理措施包括：（1）桡动脉护理，术前避免术侧穿刺血管或皮肤的破坏。（2）加强沟通与交流，消除恐惧，保持情绪稳定，必要时给镇静剂。（3）尽量避免反复穿刺，减少导管或导丝反复操作过程。（4）常规配制“鸡尾酒”（肝素5 000～10 000U、硝酸甘油100～200μg、Verapamil 1～2mg）[3］备用，血管痉挛时可鞘管内注入。若痉挛不能缓解，需耐心等待，切忌强行拔管，以免血管内膜发生剥脱。

2.2 穿刺部位出血 老年冠心病患者常伴有糖尿病、高血压、术中用大剂量的肝素、支架术后用抗凝药物等因素，增加了穿刺点出血的可能。引起的主要原因包括：穿刺点压迫不充分、压迫的压力突然释放、腕部制动欠佳、血管直径与导管不匹配或上肢动脉穿孔（桡动脉、前臂动脉）大剂量造影剂注入后致微血管破裂、术中的反复穿刺等。本组穿刺部位出血共3例，2例出血是术后活动导致压迫点移位，发现后立即重新包扎止血，未再出现；1例因置管中出现前臂动脉破裂形成血肿，局部加压包扎，改期手术。早期冷敷，3～4d后热敷及理疗后血肿逐渐吸收，前臂出现大面积的皮下淤血约1个月才愈，未发生不良后果。护理措施包括：（1）穿刺点压迫。我科现采用桡动脉止血器（泰尔茂公司），止血器压迫垫的设计符合前臂桡动脉穿刺处的血管解剖生理，尺动脉无明显受压。外观呈透明状，操作简单，便于穿刺点的观察与护理。比既往使用的弹力绷带（法国优格医疗用品公司）的包扎方法节约了护理工作量，减少了穿刺点渗血、手部肿胀、局部血肿等发生。（2）拔鞘管后伤口要包扎稳固，保证有效止血。注意皮肤颜色、温度和弹性、感觉或疼痛及活动情况。（3）严密观察局部渗血及血肿情况，如出现血肿应观察其搏动、硬度、皮肤颜色及血管杂音，标注其范围的大小并用皮尺沿标记处测量周长，发现活动性出血征象及时报告医师。若前臂因血肿引起挤压综合征应立即手术切开减压。（4）手腕部活动指导：术后腕部制动4～6h，放1个软垫抬高肢体或将手自然放于胸部。坐位时让患者自行抬高患肢或用绷带悬吊保证患肢高于心脏水平。（5）3d内避免在术侧肢体输液、测血压等增加肢体压力的操作；1周内勿揉搓穿刺点，保持清洁干燥；6个月内术侧肢体勿提重物。

2.3 心律失常 心室颤动是最严重的并发症，如不及时抢救常引起死亡[4］。可能原因：（1）导管或导丝对血管的机械刺激，引起心肌兴奋性增高；（2）导管嵌顿病变主干，特别是病变血管不明确易人为造成“双主干”阻塞，引起后果严重的室颤。（3）支架植入后冠脉再狭窄，发生冠脉血管急性闭塞。（4）其他原因的室性心律失常处理不当、病情严重等。本组发生室颤2例，发生率0.9%，略高于文献报道[5］，可能与术者的经验及老年患者有关。1例行右冠脉介入治疗时发生冠脉压力波形显著降低，图形心室化，监护示室早、室速至室颤。立即撤出导管嘱患者进行用力连续咳嗽动作，迅速以200J电击除颤，复律成功。1例诊断为广泛前壁AMI（支架植入术后8h）患者，监护示频发室早，由于性格固执，拒绝床上排便。擅自偷偷下床排便后发生室颤，抢救无效而死亡，给笔者留下沉痛的教训。医护在冠脉介入诊疗中预防和发现心律失常很重要，尤其对有退化性心脏病存在、心功能差的老年人。护理措施包括：（1）介入治疗过程中，严密监测冠脉压力，压力图形的改变提示冠脉循环受累的严重程度，如压力表现为压力的衰减和压力的“心室化”，需暂停手术操作或立即将导管撤出冠脉口，同时令患者用力咳嗽，促进造影剂从冠脉内尽快排除，改善冠脉血流灌注。冠脉压力图形的改变常在严重心律失常出现之前，过程迅速，而此时医生正在忙于术中操作及观看影像结果，护士应密切观察压力变化，发现异常即刻告诉术者，及时处理。（2）熟练掌握心脏复苏技术是关键。术前做好抢救药品与物品的准备，了解血电解质的变化，低钾血症是室颤主要诱因之一。（3）护士应强化业务训练，正确识别各种心律失常图形。高度警惕“室颤先兆”，包括多源室早、成对室早、室早R落在心动周期易损期（CRonT）、短阵室速及Ⅲ度房室传导阻滞。（4）常规术后24h持续心电监护，严密监测心率、心律的变化。有的老年患者夜尿多、反应迟钝。夜间护士更要有强烈的责任心，加强巡视。防止患者活动时电极片脱落，确保连续心电监护的质量。

2.4 迷走神经反射 较少见且较危险的并发症[6］。发生突然，进展迅速。迷走反射的指标：拔除鞘管后突然出现血压下降、心率减慢、出冷汗、脉搏细弱、面色苍白、四肢发冷、呕吐等，严重者出现晕厥或心跳骤停。可能原因：（1）情绪紧张。老年人畏惧死亡，恐惧使交感神经兴奋过度，反射性增强迷走神经活性。（2）血容量不足。术前、术后补液不足及造影剂的高渗作用，血管扩张剂的应用等有关。（3）疼痛刺激。由于动脉鞘拔除局部加压，麻醉不到位或穿刺不到位、留置动脉鞘远端机械触及血管壁等。本组1例患者因凝血功能障碍，压迫时间延长，拔鞘管时出冷汗、面色苍白、血压65／45mmHg（1mmHg＝0.133kPa）、心率54次／min，呕吐出胃内容物，立即给予多巴胺10mg，阿托品1mg，5～10min后症状逐渐缓解，血压110／65mmHg，心率76次／min。护理措施包括：（1）拔管护理。保持静脉通道；给予有效的浸润麻醉；切忌大面积猛力压迫止血部位；备好升压、解痉、扩血管及抗心律失常等急救药品。（2）术前加强交流沟通，解除恐惧与焦虑。（3）拔除鞘管时切勿去掉患者身上的监护电极，严密监测血压、心率、心律、呼吸及精神状态。（4）抢救措施。迷走神经反射出现立即平卧，吸氧，建立静脉通道，短时间内快速补液维持有效血容量[7］。遵医嘱血压低可静推多巴胺5～10mg，心率慢者给予阿托品0.5～1mg，有胃肠道反应者可肌肉注射甲氧氯普胺。

2.5 消化道出血 老年冠心病患者接受溶栓与常规剂量的抗凝剂治疗仍然存在出血的风险[8］。本组1例患者，82岁，冠脉支架术后用阿司匹林、波立维、低分子肝素钠抗凝，术后13h患者先出现上腹部不适，继而恶心，呕吐咖啡色胃内容物，第2天解柏油样黑色稀便，估计出血量在800ml以上，考虑为应急性溃疡并消化道出血。防止支架内血栓形成又顾忌波立维有可能进一步损伤胃黏膜无法口服，依据波立维主要由肝脏代谢成活性代谢物（一种硫醇衍生物）而发挥抑制血小板的药理作用，为了避免药物口服后加重溃疡创面出血，笔者将波立维药片碾碎后用38～40℃生理盐水30ml稀释，润滑吸痰管作为肛管插入肛门15～20cm，用注射器吸取药液后缓慢注入。保证了药物能通过直肠上静脉进入肝脏，经肝脏内代谢后进入大循环。由于吸痰管径较肛管细，并有侧孔，刺激性小且不易被粪便堵塞，灌注后嘱患者左侧卧位0.5h，无便意后改为舒适卧位。该患者住院28d后治愈。对于老年冠心病患者护士应提高认识，术前充分询问有无消化性溃疡、高血压病史，严密观察病情，提高警惕及早识别出血表现，做好相应的急救护理。

3 小结

由于老年患者记忆力、理解力、自理能力降低，全身器官功能减退，老年患者基础疾病多，老年冠心病患者介入治疗过程中病情有易变、突变、多变特点。护士应加强病情观察，要有很强的责任心及早发现并发症，加强预见性意识，采取预见性护理措施，提高救护质量改善患者预后，及时有序的整体护理方能得到最大的获益。

[1]沈小清，边旭娜，等.气囊压迫止血在冠状动脉介入诊疗术后的应用〔J〕.护理学杂志，2007，22（3）：29－30.

[2]张慰伦.经桡动脉行冠状动脉介入治疗的护理34例〔J〕.实用护理杂志，2003，19（2）：12.

[3]姬会霞，潘颖，石珂珂，等.经股、桡动脉行PCI术病人舒适度的观察与护理〔J〕.护士进修杂志，2008，23（12）：1134－1135.

[4]蔡秀华，田芳，陈丽星，等.冠状动脉介入治疗并发心室颤动的原因及护理〔J〕.护士进修杂志，2009，22（24）：2056－2057.

[5]陈再嘉，高润霖.冠状动脉造影的危险性及主要并发症〔M〕.北京：人民卫生出版社，2002：491－495.

[6]陈灏珠.心脏病学〔M〕.第5版.北京：人民卫生出版社，2002：785－786.

[7]刘传红，王玉桥.经桡动脉介入治疗时迷走神经性晕厥的护理〔J〕.护理进修杂志，2008，23（8）：705－706.

[8]王吉耀.内科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2005：411－412.