腹股沟疝手术预防用药干预及对策

邵 寅 廖秋霞 田 娟 蔡 苑

湖北省荆门市第一人民医院 1 药学部 2 医院感染管理科 448000

围手术期使用抗菌药目前是降低切口感染发生率的主要途径，但若使用不合理，却是造成临床上多重耐药菌增多、医疗费用增加的重要原因。为了推进抗菌药临床的合理应用，卫生部2004年发《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）[1］的基础上于2009年3月又颁发了《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称“38号文”）[2］，又于2011年发布了《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（简称《专项整治》）[3］。本文对《专项整治》实施前、后荆门市腹股沟疝修补术围手术期预防应用抗菌药进行比较研究。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选荆门市医院共19家，其中三级医院2家，二级医院5家，基层卫生院12家。取荆门市2011年1－3月腹股沟疝修补术病例为干预前组（133例），2012年1－3月病例为干预后组（143例）。干预前组：男106例，女27例；其中年龄最大61岁，最小3岁。干预后组：男112例，女31例；其中年龄最大60岁，最小4岁。所有入选病例术前体温、血常规正常，手术时长均≤3h，术中无异物植入，无其他手术禁忌证。

1.2 评定合理性的判断标准 判断标准为卫生部发布的《指导原则》和“38号文”。如下所列：（1）腹股沟疝修补术为Ⅰ类切口手术，一般可不用抗菌药物预防感染；（2）腹股沟疝修补术为Ⅰ类切口手术，手术前0.5～2.0h内给予抗菌药物预防感染；（3）腹股沟疝修补术为Ⅰ类切口手术，选用一代头孢菌素抗菌药物预防感染；（4）腹股沟疝修补术为Ⅰ类切口手术，总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h；（5）腹股沟疝修补术为Ⅰ类切口手术，一般不需要联合用药。

1.2.1 适应证。Ⅰ类切口手术（包括腹股沟疝修补术）通常不需预防应用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入、高龄和免疫缺陷等高危人群。

1.2.2 药物选择。应为第一代头孢菌素。

1.2.3 用药时机和疗程。应按照《指导原则》有关规定，术前0.5～2h内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3h或失血量大于1 500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h。

1.2.4 用法用量、更换药物和联合用药。应按照“38号文”有关规定，Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药为头孢唑林或头孢拉定；Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药单次使用剂量：头孢唑林1～2g；头孢拉定1～2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1～2g；甲硝唑0.5g；对β－内酰胺类抗菌药过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。必要时可联合使用。

1.3 干预方法 根据《指导原则》和“38号文”的精神，将抗菌药分成非限制使用类、限制使用类和特殊使用类。根据《专项整治》精神对医院包括抗菌药在内所有使用药品进行实时监控、分析，对用药异常情况及时进行分析和处理；每月对各临床科室抗菌药使用情况进行评价，并将结果报告医务科和药剂科，及时公布处理结果；针对抗菌药合理使用问题与各临床科室主任签订目标责任状，将抗菌药合理使用与科室的绩效考核挂钩。

1.4 调查方法 查阅各医院的病历，内容包括一般信息（住院号、姓名、性别、年龄、住院日期、出院日期、住院时间、诊断等），手术信息（手术名称、手术时间、切口愈合情况），抗菌药信息（药品名称、用法用量、开始用药时间及持续时间、联合用药情况），感染信息（感染部位、发生时间）等。

1.5 统计分析 结果用SPSS13.0统计分析软件处理，计数资料用χ2检验进行比较。

2 结果

2.1 干预前、后腹股沟疝修补术预防用药情况 见表1。

表1 各级医院干预前、后用药情况

2.2 干预前、后用药时机选择和用药时长的情况见表2。

2.3 干预前、后药物选择的情况 见表3。

表2 抗菌药干预前、后用药时机选择和用药时长的情况

表3 抗菌药干预前、后药物选择的情况〔n（%）〕

2.4 干预前、后联合用药的情况 见表4。

表4 抗菌药干预前、后联合用药的情况

2.5 干预前、后术后感染发生情况 干预前组133例和干预后组143例均未出现手术部位感染。

2.6 干预前、后药品不良反应发生情况 干预前组133例和干预后组143例均未出现药品不良反应。

3 讨论

抗菌药物在广泛使用的同时存在较为普遍的不合理使用现象，导致不良反应增多，院内感染和药源性疾病发生率增加[4］。随着细菌耐药情况越来越严重和超级细菌的不断生成，合理使用抗菌药物的呼声越来越高。国家在2004年发布《抗菌药物临床应用指导原则》的基础上，2009年的“38号文”重点就Ⅰ类切口合理用药、氟喹诺酮合理使用以及细菌耐药等提出了具体要求，至2011年《专项整治》的通知则对抗菌药物的合理使用具体实施进行了详尽的部署和要求。腹股沟疝修补术属Ⅰ类切口手术，其创面小，手术风险小，只要做好围手术期的预防消毒，是可以不用预防使用抗菌药物的；术后预防性使用抗菌药物，既给患者增加了经济负担，同时易使细菌产生耐药性，使抗菌药物失效[5］。笔者就“专项整治”前、后荆门市19家不同级别的医院进行的腹股沟疝修补术中围手术期抗菌药物使用情况进行了调查，结果显示专项整治后，合理用药百分率有较大幅度提高，预防用药中头孢菌素类抗菌药物使用率有所提高，尤其是一代头孢的使用率大幅度提高，联合用药情况大为改观，同时抗菌药物使用率有所下降。这说明在2011年进行的“专项整治”以来，各级医疗机构都能较为认真的贯彻执行文件的各项要求，使腹股沟疝修补术预防用药更趋合理。

通过本次调查发现，三级医院和二级医院“专项整治”后用药合理性有很大提高。三级医院腹股沟疝修补术围手术期未用药比率整治后上升幅度较大。但是仍然存在部分不合理使用情况。某三级医院在腹股沟疝修补术后仍然存在用药时间过长，选用抗菌药物不合理的情况。如：某患者，腹股沟疝修补术围手术期使用头孢曲松预防感染，使用时间长达8d。基层医院在“专项整治”后仍有患者抗菌药物使用不合理。如：超范围使用、用药时机不对、用药时间过长等。有的基层医院虽然按“专项整治”要求进行了培训和整改，但是力度有限，医生在实际中仍然按以前的预防感染方法用药。建议各级医院要严格执行专项整治方案，尤其是对于基层医院，要切实保证政策能有效的贯彻执行。

本次调查发现，用药时机的选择和用药时长上较以前有很大提高。这主要表现在两方面：一是未用药的病例较以前增加，二是术前＞2h用药和术后用药＞24h的病例较以前减少。腹股沟疝修补术作为Ⅰ类切口手术中较为普通简单的手术，可以不用全身预防用抗菌药物，如需使用则围手术期用药时间不超过24h。建议应重点宣传术前0.5～2h给药的必要性，对于腹股沟疝修补术这类创面小的Ⅰ类手术尽量少用药或不用药。

本次调查发现，干预后一代头孢使用率有大幅度提升。在干预前，抗菌药物的选择乱，头孢菌素类虽然使用率最高，但是多以二、三代头孢菌素类为主（以二代的头孢呋辛钠和三代的头孢曲松钠为主）。但在“38号文”中[2］，要求：Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。腹股沟疝修补术预防用药“38号文”推荐的是第一代头孢菌素，而干预前多例使用第二、三代头孢菌素类，属预防用药选择不合理。同时，β－内酰胺酶抑制剂类、林可霉素类和氟喹诺酮类使用率亦较高。尤其是以头孢吡肟为代表的第四代头孢菌素类，在抗菌药物分级管理中属特殊使用类，在Ⅰ类切口手术预防感染中是不能使用的。在此次调查中，有2例患者预防使用了头孢吡肟，不妥。干预后，除了未用药人数增加外，一代头孢的使用百分比上升了，其他类的使用率有所下降。笔者注意到，干预前、后林可霉素类（主要是克林霉素）使用率没有变化。这与临床用药习惯和一定比例的使用头孢菌素类患者皮试过敏换药有关。建议临床要加大对合理使用抗菌药物的宣传，简单的Ⅰ类切口手术尽量不用药。

本次调查中，干预后联合用药情况有很大改观。Ⅰ类切口预防感染时候，不需要联合用药。联合用药不但可能使用药重复，更易造成耐药率的增加。这说明各级医院对腹股沟疝修补术的联合用药的专项整治基本到位。

总之，荆门地区腹股沟疝修补术预防用药随着“专项整治”干预后，合理用药水平有了很大提高。

[1]卫生部，国家中医药管理局.总后卫生部关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知〔S〕.卫医发[2004］285号.

[2]中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知〔S〕.卫办医政发[2009］38号.

[3]卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知〔S〕.卫办医政发[2011］56号.

[4]徐秀华.临床医院感染学〔M〕.长沙：湖南科学技术出版社，2005：230.

[5]宋娟.围手术期抗生素应用的调查分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2004，14（7）：797－798.