不同口腔护理方法对预防呼吸机相关性肺炎的效果观察

谭志平 钱 雷 吴凤会 陆嫔嫔

不同口腔护理方法对预防呼吸机相关性肺炎的效果观察

谭志平 钱 雷 吴凤会 陆嫔嫔

目的:探讨不同的口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎的效果观察。方法:将101例经口气管插管患者随机分组，分别采用常规口腔护理方法(对照组)，每12 h用0.2%洗必泰口腔护理液冲洗(标准组)，每12 h用牙刷刷牙(刷牙组)进行口腔护理。比较三组患者呼吸机相关性肺炎的发生情况。结果:标准组、刷牙组与对照组相比，呼吸机相关性肺炎发生率明显减少(P＜0.05)，刷牙组与标准组相比，呼吸机相关性肺炎发生率无统计学意义(P＞0.05)。结论:0.2%洗必泰口腔护理液冲洗和刷牙均能有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率。

口腔护理;呼吸机相关性肺炎;洗必泰

经口气管插管患者因抵抗力低下，口腔环境改变，唾液分泌减少，加之无法进行自主口腔护理，口咽部可聚集大量致病菌，导致呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的发生［1］，对经口气管插管患者进行良好的口腔护理可在很大程度上降低口咽部有害细菌的聚集，有效减少VAP的发生［2］。目前，各重症监护室口腔护理方式不尽相同，最多的护理方式为传统的棉球擦洗法，部分重症监护室选择口腔护理液冲洗或刷牙法对患者进行口腔护理［3］，为寻找最佳的口腔护理方法，本研究对比上述3种口腔护理方法，观察其效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年l月～2011年12月在我院入院经口气管插管患者101例。入院前有口腔疾病和肺部感染性疾病者除外，插管时间3～16 d。男63例，女38例。年龄22～76岁，平均年龄43.6岁。其中颅脑外伤38例，中毒8例，重症胆管炎3例，胰腺炎8例，脑出血6例，大手术后28例，心肺复苏后10例。使用机械通气3～16 d。将其随机分为对照组(n=33)、标准组(n=35)、刷牙组(n=33)，三组患者在年龄、性别构成、病因组成、机械通气时间等方面比较无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 三组病例均由2名护士共同完成。准备好用物，清醒患者应充分做好解释工作，确保患者能够密切配合。用气囊测压器检查气管导管气囊充气是否足够，充气不够者用测压器注入空气至25 cmH2O，以保证气囊与气管壁密封，防止误吸。充分吸净呼吸道及口腔内分泌物，解除固定的系带及胶布。

对照组:按照常规口腔护理操作步骤实施，用弯血管钳夹紧浸有生理盐水的棉球，擦洗口唇、牙齿、颊部、舌苔及上颚。

标准组:由2名护士协作完成，操作者站在患者右侧，助手站在患者左侧。助手负责固定好气管导管和患者头部，并去掉固定气管导管的胶布。清醒患者嘱其慢慢张口，操作者用注射器抽吸0.2%洗必泰溶液后冲洗上腭、舌面及舌下，同时做负压吸引。将牙垫移至患者右侧磨牙，并将气管导管轻轻偏向牙垫，用注射器抽吸0.2%洗必泰溶液后冲洗牙齿的内外面、颊部、咽喉部，同时在对侧口角做同步负压吸引，将液体吸出。然后将牙垫移至患者左侧磨牙，并将气管导管轻轻偏向牙垫，方法同前冲洗。如此反复，直到吸出液澄清为止。若昏迷患者不能张口，用吸痰管依次插入上腭、舌面及舌下进行口腔冲洗。操作结束后更换牙垫，用胶布和白扁带绳固定牙垫和气管插管。每日早晚各进行1次。

刷牙组:用儿童牙刷蘸取少量的牙膏，擦洗患者上下牙齿的内外面、舌面。擦洗完后，患者头偏向一侧，用50 ml注射器吸取生理盐水从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭进行缓慢冲洗。另1名护士一手固定插管，另一手拿吸痰管在口腔低处吸引，冲洗和电动吸引同时进行，掌握好吸引压力，调节负压范围在0.04～0.06 MPa，以刚好能吸出为宜，避免压力过大损伤口腔黏膜。操作结束后更换新的牙垫，用胶布、白扁带绳固定牙垫和气管插管。对于躁动不合作的患者，可加用一个开口器。

1.3 评价指标 VAP诊断标准:机械通气48 h后，X线胸片显示肺部出现新的或进展性浸润病灶，肺部实变体征和(或)可闻及湿啰音。同时至少具备以下表现中的2项:(1)发热，体温37.5℃以上或较基础体温升高1.0℃以上。(2)外周血白细胞增高(WBC＞10.0×109/L)。(3)呼吸道出现脓性分泌物或分泌物较前增多。(4)从支气管分泌物中分离出新的病原菌。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1统计软件进行分析，三组患者VAP发生情况采用多样本率的比较。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 不同口腔护理方法的VAP发生情况比较 例(%)

3 讨论

经口气管插管行机械通气治疗的患者，常病情危重，生理功能紊乱，机体抵抗力降低，口腔自洁作用减弱，大量抗菌药物的应用导致菌群失调，助长了细菌在潮湿、温暖的口腔内迅速繁殖。同时由于气管导管的阻挡，传统方法难以对牙内面、舌下面、舌后跟等部位进行彻底清洁，导致分泌物残留、牙表面的污垢不断积累，从而产生口腔异味、口腔感染、牙菌斑。口腔内细菌和牙菌斑中的致病微生物成为VAP发生的重要致病机制［4］，特别是危重机械通气患者，其呼吸道及口咽部的致病菌种类复杂，混合感染几率高，吸入口咽部定植的病原菌是引发VAP潜在、相对独立的危险因素［5］。

口腔护理是保持口腔清洁、预防疾病的手段之一，是ICU中的一项常规护理措施。研究表明，口腔冲洗法、含漱法、刷牙法等多种改进的口腔护理方法提高了护理效果，口腔擦洗与冲洗相结合的护理方式能推迟VAP的发生，并有效降低危重疾病患者VAP的发生率，减少口咽部微生物定植，对预防医源性感染有积极的作用［6］。目前国内主要的口腔护理方式仍为传统的棉球擦洗法，本次研究发现，使用传统的棉球擦洗法，VAP发生率、机械通气时间、住ICU时间、住院时间、死亡率都明显上升。欧洲的重症监护室中普遍应用口腔护理液进行冲洗，其中使用最多的是洗必泰［7］，有研究已证明［8］，对降低VAP发生率有重要意义。本次实验也证实，经口气管插管患者使用0.2%洗必泰口腔护理液冲洗能明显降低VAP发生率。

有较多研究者认为，用0.12%洗必泰进行口腔冲洗不能有效去除牙菌斑，增加使用牙刷能去除牙菌斑，降低VAP的发生［9］。国外部分重症监护室只使用牙刷对气管插管患者提供口腔护理［10］。本次研究中，气管插管患者经使用0.2%洗必泰溶液冲洗后，再用牙刷为患者清洁口腔，并不能更有效地预防VAP的发生，与其他研究者不一致的原因可能与本次研究使用的洗必泰浓度较高和病例观察时间较短有关。有研究表明［11］，在气管插管的第 5～10 d，0.2%洗必泰能有效的去除牙菌斑，但在插管的第11～30 d，0.2%洗必泰则不能有效的去除牙菌斑。因此，进一步研究经口气管插管行机械通气患者的口腔护理方法对预防VAP的发生有重要意义。

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Observation the effect of preventing ventilator-associated pneumonia by three oral nursing methods.

TAN Zhi-ping，QIAN Lei，WU Feng-hui，et al(Binghai County People's Hospital of Jiangsu province，Yancheng 224500)

Objective:To discuss the effect observation of different oral nursing methods to prevent ventilator-associated pneumonia(VAP).Methods:101 patients with orotracheal intubation patients were randomized to routine oral nursing(control group)，oral every 12h with 0.2%chlorhexidine digluconate(standard group)，and every 12h with toothbrushing(toothbrushing group).Comparison the incidence of three groups of patients with ventilator-associated pneumonia cases.Results:The standard group，brushing group compared with the control group，the morbidity of ventilator-associated pneumonia was significantly reduced(P ＜0.05)，toothbrushing and compared to standard group，ventilator-associated pneumonia incidence was not statistically significant(P ＞0.05).Conclusion:both oral nursing every 12h with 0.2%chlorhexidine digluconate and toothbrushing can reduce VAP incidences.

Oral nursing;Ventilator-associated pneumonia;Chlorhexidine digluconate

2012-03-19)

(本文编辑 白晶晶)

224500 江苏省盐城市滨海县人民医院

谭志平:女，本科，主管护师，护士长

10.3969/j.issn.1672-9676.2012.16.014