术前体液管理方案对骨科接台手术患者的影响

褚友艾 尹 静 夏文静 孙宁宁

术前体液管理方案对骨科接台手术患者的影响

褚友艾 尹 静 夏文静 孙宁宁

目的:探讨术前体液管理方案对骨科接台手术患者的影响。方法:将我科2011年1～10月收治的92例骨科接台手术患者随机分为对照组和干预组各46例。对照组常规术前准备，干预组术前给予新的禁饮、禁食方案，并根据预期等待手术时间于术日晨补液。观察两组患者术后6 h心率、血压的变化及术后24 h不适反应的发生情况。结果:与对照组比较，干预组患者术后6 h心率、血压稳定，术后24 h不适反应发生率低(P＜0.05)。结论:合理安排骨科接台手术患者术前禁食禁水时间，并适时给予液体补充，可明显减少术后不适反应的发生，对手术的顺利进行及促进患者术后康复有重要意义。

体液管理方案;骨科接台手术;康复

近年来，随着社会、交通的快速发展，医疗技术的不断进步，因各种原因就医的骨科患者越来越多，而医院资源有限，接台手术每天不断地增多，而术前长时间禁食禁饮易使患者出现一系列体液失衡症状，如口渴、饥饿、低血糖及焦虑等，接第三台手术的患者表现更为明显，因机体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定及电解质的平衡。近10年来，国外多篇文献修正了术前禁食规定，缩短了术前禁食、禁饮时间，但目前临床对接台手术患者术前的体液管理仍然缺乏一定的认识。本文就我科2011年1～10月间实施体液管理方案的46例骨科接台手术患者与同期患者加以比较，观察两组患者术后6 h心率、血压的变化及术后24 h不适反应的发生情况，探讨接台手术患者合适的术前禁饮禁食时间及液体补充方法，以减少术后不适反应的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院骨科接台手术患者92例，其中男54例，女38例。年龄7～70岁，平均(41.1±15.9)岁。其中人工股骨头置换术9例，胫骨平台切开复位内固定术14例，股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术43例，腰椎压缩性骨折切开复位钉棒固定术15例，锁骨骨折切开复位内固定术11例。术前心率、血压均在正常范围。以周一、周三接台手术患者为对照组，周二、周四接台手术患者为干预组，各46例。两组患者在性别、年龄、麻醉方式、手术时间、术中出血及补液量等方面比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 护士与两组患者就接台时间做充分沟通，讲解有关禁食禁饮的意义及注意事项，观察询问其感受，减轻焦虑感。对照组患者遵医嘱于手术前日22∶00后禁食、手术日0∶00后禁饮，术前术后讲解有关禁食禁饮的相关事项;干预组患者给予体液管理方案:床位护士及时与手术医师做充分沟通，根据接台手术等待时间长短调整禁饮禁食时间，遵医嘱术日晨补液并带液入手术室，具体为:接第二台手术患者一般在手术日0∶00时开始禁食、6∶00开始禁饮，8∶00静脉输入5%葡萄糖注射液或乳酸钠林格注射液500 ml;接第三台手术患者在手术日0∶00时开始禁食，8∶00禁饮，同时静脉输入5%葡萄糖注射液或乳酸钠林格注射液1000 ml。

1.3 观察指标 由同一组护士监测两组患者术后6 h心率、血压变化，根据1999年世界卫生组织和国际高血压联盟(WHO/ISH)正常血压标准［1］，将患者术后收缩压140 mmHg或舒张压90 mmHg及以上，心率＞100次/min以上作为阳性变化的评价标准，同时观察患者术后24 h口渴、恶心呕吐等不适症状的发生情况。

1.4 统计学方法 采用PEMS 3.1统计软件进行分析，两组患者术后6 h心率、血压阳性情况及术后24 h不适反应发生情况的比较采用两独立样本χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者术后6 h心率、血压阳性情况比较(表1)

表1 两组患者术后6 h心率、血压阳性例数比较(例)

2.2 两组患者术后24 h不适反应发生情况比较(表2)

表2 两组患者术后24 h不适反应发生情况比较(例)

3 讨论

3.1 传统的禁食禁饮方法对接台手术患者的影响 手术前禁食、禁饮目的在于使胃充分排空，预防麻醉期间误吸胃内容物所致的吸入性肺炎，故传统的术前12 h禁食、4 h禁饮成为常规，并被列入教科书而延用至今［2］。实际工作中护士会在术前1 d较早时间告知患者禁食禁饮时间，而患者及家属会因为过度紧张和重视在规定的禁食禁饮时间前即执行，调查发现临床护士指导禁食禁饮时，多是只交代从几点开始禁食，而不单独说明禁饮［3］。一般患者均理解为禁食的同时即禁饮，导致禁饮时间过长，一般第二台手术在11∶00后、第三台手术在13∶00后，本研究对照组有1例患者禁食禁饮时间自前晚17∶00进餐后至手术时长达22 h，这在骨科接台手术患者中较为多见。据黄伯成等［4］调查显示，骨科择期手术患者实际禁食时间可达21 h、禁饮时间可达19 h，与本对照组禁食禁饮时间基本一致。体液平衡的调节主要通过神经-内分泌系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统来完成［2］，长时间的禁食、禁饮后较多患者出现不同程度的口渴，部分患者饥饿感明显，而饥饿可以使交感神经兴奋，易产生烦躁、焦虑、紧张情绪，机体处于应激状态;水分及盐分减少，血液浓缩，导致血容量偏低或不足，患者呈现轻度脱水状态，血浆醛固酮水平升高，肾脏不能有效排水、排钠，容易导致输液过量，引发肺水肿一类的并发症，其发生率和严重程度随禁食时间的延长而增加［5］;禁食时间过久还可诱发和加重消化道溃疡，降低免疫反应;长时间禁食会诱发糖代谢问题［6］，患者机体代谢背景改变，胰岛素敏感性下降，产生胰岛素抵抗，术后存在高血糖状态，即便是非糖尿病个体在手术无并发症时也会发生，这非常不利于患者康复［7］。因此，在长时间禁食状态下进行有创手术，易出现血液动力学紊乱，发生虚脱甚至休克［8］。手术的创伤协同上述不良后果致使机体进一步增加消耗，导致热量、蛋白质、维生素摄入不足，直接影响切口愈合和组织修复，削弱了防御感染的能力。对照组病例因禁食禁饮时间较长，一般为18～22 h，较多患者出现心率增快、血压升高等代谢改变，同时主诉口渴者增多。

3.2 改进的禁食禁饮方法对接台手术患者的影响 1999年美国麻醉师协会重新制定了更为宽松的禁食指导方案并在欧美一些国家实行，建议术前8 h禁食固体食物，2 h禁饮清流质食物［9］。明芳等［10］参照国外宽松的禁食指导方案，探讨适合中国人的新禁食禁饮方案，在患者术前(不包括肠道手术)至少6 h禁食固体食物，在专业护士指导下术前2 h予口服糖水500 ml(含蔗糖50 g)，经过对489例腹部择期手术患者的对比观察，此方案可减少口渴感，改善患者的主观感受，改善围手术期的代谢状态，达到有效地降低胰岛素抵抗的目的，同时并未增加麻醉插管风险和误吸风险，是一种安全可行的禁食方案。据杨清清等［11］研究指出，择期手术患儿术晨常规补充葡萄糖、氯化钠和水分可以避免及减轻患儿脱水、低血糖、虚脱等不良反应的发生。

本研究干预组床位护士自接到患者拟手术信息时，积极与主管医师联系，根据第一台手术患者的情况预估第二台、第三台手术患者的大概手术时间，结合患者的主观感受及临床表现讨论制定具体的、科学的、个性化的术前禁食禁饮时间及液体补充方案，推迟禁食禁饮时间，给予术晨0∶00禁食、6∶00或8∶00禁饮，尽量使术前实际禁食禁饮时间与标准时间接近，及时告知患者手术相关信息，鼓励其表达感受，减少长时间等待所致的焦躁和顾虑，以取得配合。干预组主诉口渴、恶心呕吐病例较对照组明显减少，说明改进的禁食禁饮方案具有一定的安全性。

3.3 体液管理方案提高了患者对手术的耐受性 结合具体、个性化的术前禁食禁饮时间调整，本干预组同时在术晨8∶00给患者补充5%葡萄糖注射液或乳酸钠林格注射液500～1000 ml，对于不能按医嘱时间准时手术患者另加补5%葡萄糖注射液或乳酸钠林格注射液500 ml。手术前后口渴者，指导其漱口以减轻不适。本干预组病例术后6 h血压、心率较对照组平稳，及时的体液补充可使等待中焦虑的患者在平衡生理机能的同时舒缓情绪，感受被重视、被关爱，减轻焦虑。

总之，调整骨科接台手术患者的术前禁食禁饮时间并给予及时的液体补充可有效减少骨科接台手术患者术后不适反应的发生，使生命体征尽快稳定，患者舒适度增强，提高手术的耐受性。

［1］李小寒，尚少梅主编.基础护理学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2006:161.

［2］曹伟新，李乐之主编.外科护理学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2006:72.

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2012-03-07)

(本文编辑 白晶晶)

230001 安徽医科大学附属省立医院骨一科

褚友艾:女，本科，主管护师，护士长

10.3969/j.issn.1672-9676.2012.16.008