慢性呼吸道疾病并发下呼吸道感染病原菌及耐药情况调查分析

岳红梅，王万淑

下呼吸道感染的病原菌与患者的基础疾病、抗菌药物使用情况等多种因素有关。由于近年来病原体变迁、对抗生素耐药率上升、社会人口的老龄化和免疫损害宿主增加等原因，呼吸系统感染病原菌的诊断和使用抗生素仍然面临着许多新问题。本研究回顾性分析我院呼吸科住院的慢性呼吸道疾病合并感染患者细菌培养及药敏实验结果，了解患者下呼吸道感染的病原菌及耐药情况，有助于患者早期经验性抗感染治疗，避免药物滥用，从而防止细菌耐药。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年9月—2008年8月在我院呼吸科住院的慢性呼吸道疾病合并感染患者104例，其中男69例，女35例;年龄18～89岁，平均 (54.8±7.0)岁;住院时间3～45 d，平均20 d。呼吸道基础疾病包括慢性阻塞性肺病(COPD)34例，肺炎18例，肺部肿瘤14例，肺结核13例，肺间质纤维化7例，肺脓肿6例，支气管扩张5例，支气管哮喘4例，卡塔基纳氏综合征2例，支气管炎1例。下呼吸道感染的诊断符合肺炎临床诊断标准《内科学》(第7版):(1)新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛; (2)发热; (3)肺实变体征和(或)湿啰音; (4)白细胞计数 (WBC) ＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移; (5)胸部X线片检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上 (1) ～(4)项中任何一项加第 (5)项。排除标准:年龄＜18岁。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 包括性别、年龄、有无其他系统基础疾病 (心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、糖尿病、肿瘤)，住院前1个月 (住院患者包括住院期间)是否用过下列抗菌药物:青霉素类、头孢菌素类、酶抑制剂、碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类、糖肽类 (抗菌药物治疗至少24 h)。

1.2.2 标本收集 院外感染的患者入院后次日晨起后用0.9%氯化钠溶液反复漱口后，用力深咳嗽，弃去第1口痰，留第2口痰于无菌器皿中，1 h内送检，连续3次。院内感染的患者，入院48 h以后咳嗽，咳痰明显加重、痰量明显增多时次日晨起后留痰，方法同上。少数患者支气管灌洗留取分泌物。送检痰用0.9%氯化钠溶液冲洗痰液表面3次后做革兰染色，如每一低倍视野内中性粒细胞或脓细胞＜25个，而上皮细胞≥10个为不合格标本，弃去。如每一低倍视野内中性粒细胞或脓细胞≥25个，而上皮细胞＜10个，则视为合格标本。支气管镜下灌洗或者吸取分泌物直接认为是合格标本，合格标本进行细菌培养。

1.2.3 细菌培养及药敏实验 所有标本按照《全国临床检验操作规程》(第3版)说明操作:将合格标本以划线分离法接种血培养基、巧克力培养基、麦康凯培养基和伊红－美兰培养基，置5%二氧化碳 (CO2)环境，35℃，24 h。细菌分离鉴定及药敏试验按美国国家临床实验室标准化委员会 (NCCLS)最新标准进行操作、判断结果和质量控制。药物敏感试验采用纸片扩散法 (K－B法)，药敏结果分为敏感 (S)、中介 (I)和耐药 (R)。鉴定系统和材料购自杭州天和微生物试剂有限公司。质控菌株采用大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923和铜绿假单胞菌ATCC27853。

2 结果

2.1 下呼吸道感染患者的病原菌分布 104例患者共行236次细菌培养，结果共分离出130株致病菌，包括革兰阴性杆菌83株 (63.8%)，其中铜绿假单胞菌25株、流感嗜血杆菌14株、副流感嗜血杆菌12株、肺炎克雷伯菌8株、洛飞不动杆菌7株、鲍曼不动杆菌5株、其他12株;革兰阳性菌9株(7.0%)，其中金黄色葡萄球菌4株、肺炎链球菌3株、其他2株;真菌38株 (29.2%)，其中白假丝酵母菌28株、烟曲霉及其他真菌10株。

2.2 不同慢性呼吸疾病患者的病原菌分布 COPD患者病原菌以白假丝酵母菌为主，其次为铜绿假单胞菌;肺炎患者以白假丝酵母菌为主，其次为铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌;肺部肿瘤患者以白假丝酵母菌为主，总体病原菌检出较少共7株;肺结核患者以流感嗜血杆菌为主;肺间质纤维化患者以肺炎克雷伯菌为主 (见表1)。

2.3 病原菌对抗菌药物的药敏监测 铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦88.0%敏感，对亚胺培南84.0%敏感;流感嗜血杆菌对亚胺培南100.0%敏感，对头孢曲松和左氧氟沙星71.4%敏感;副流感嗜血杆菌对头孢曲松和亚胺培南91.7%敏感，对头孢呋辛83.3%敏感;洛飞不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦100.0%敏感，对阿米卡星、庆大霉素、氨苄西林、头孢他啶71.4%敏感;肺炎克雷伯菌对头孢哌酮/舒巴坦83.3%敏感，对氨苄西林66.6%耐药;鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦和亚胺培南100.0%敏感 (见表2)。

肺炎链球菌对头孢噻肟和万古霉素100.0%敏感，对阿奇霉素和左氧氟沙星66.7%敏感，对复方新诺明100.0%耐药;金黄色葡萄球菌对头孢噻肟和万古霉素100.0%敏感，对克林霉素100.0%耐药 (见表3)。

白假丝酵母菌对氟康唑、酮康唑、克霉唑、咪康唑100.0%敏感，对两性霉素B和制霉菌素93.0%敏感，对氟胞嘧啶89.0%耐药;光滑假丝酵母菌对氟康唑、酮康唑、克霉唑、咪康唑100.0%敏感，对两性霉素B和制霉菌素75.0%敏感，对氟胞嘧啶100.0%耐药;高里假丝酵母菌对氟康唑、两性霉素B、酮康唑、克霉唑、咪康唑、制霉菌素100.0%敏感，对氟胞嘧啶100.0%耐药 (见表4)。

表1 不同慢性呼吸道疾病患者的病原菌分布 (株)Table 1 Distribution of the pathogenic microorganisms in different chronic respiratory diseases

表2 革兰阴性杆菌对不同抗菌药物的敏感性检测 (%)Table 2 Drug sensitivity test of the Gram－negative bacteria to different antibiotic drugs

表4 真菌对不同抗菌药物的敏感性检测 (%)Table 4 Drug sensitivity test of the fungus to different antibiotic drugs

表3 革兰阳性杆菌对不同抗菌药物的敏感性检测 (%)Table 3 Drug sensitivity test of the Gram－positive bacteria to different antibiotic drugs

3 讨论

由于呼吸道感染的病原学在不同国家与地区之间有很大差别，为了避免可能造成治疗失败或医疗资源浪费，本研究通过常规细菌培养比较了甘肃地区104例患者肺部感染性疾病病原菌分布及耐药情况，结果显示，慢性呼吸道感染性疾病的病原菌以革兰阴性杆菌为主，占前三位的病原菌分别为铜绿假单胞菌 (19.23%)、流感嗜血杆菌 (10.8%)和副流感嗜血杆菌(9.23%)，而革兰阳性球菌只占了6.95%。我院所收住的肺部感染患者的病原菌以革兰阴性杆菌为主，革兰阳性球菌较少，真菌的感染也不容忽视，以白假丝酵母菌为主，与文献报道相近［1］。这可能与大量广谱抗菌药物、皮质激素、免疫抑制剂等药物的广泛使用及患者基础疾病有关。从菌种的分布来看，种类繁多，给临床仅靠经验用药带来了挑战，应依据病原学检查合理使用抗菌药物。

50%～80%的COPD急性加重 (AECOPD)是由于呼吸道感染所致［2－3］，而由细菌感染导致的占40% ～50%。病情严重程度不同所分离的病原菌也不同［4］。本研究COPD患者感染的49株病原菌中53.1%为革兰阴性杆菌感染，铜绿假单胞菌为最主要病原菌 (16.3%)，与文献报道相近［l］。其次为流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌。国内文献报道AECOPD患者感染的病原菌中，革兰阴性杆菌占63.4%～70.0%，铜绿假单胞菌占20%～30%，其次是肠杆菌科细菌和流感嗜血杆菌;革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌为主，与本研究结果接近。国外文献报道AECOPD患者中流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌最常见，铜绿假单胞菌占4% ～15%［2，4］。与之相比，我国资料中铜绿假单胞菌比例较高，与住院患者病情严重程度和年龄有关。本研究中COPD患者白假丝酵母菌感染率较高，考虑与患者住院长期使用抗菌药物有关，与国内报道一致［1］。

支气管扩张患者下呼吸道感染时革兰阴性杆菌占100.0%，未培养出革兰阳性球菌，其中铜绿假单胞菌是最常见的病原菌，占58.3%，洛飞不动杆菌占16.7%，副流感嗜血杆菌占16.7%。Angrill等［5］报道在支气管扩张病情稳定时有64%的患者呼吸道存在潜在致病菌定植，最常见的为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌，所占比例分别为55%和26%，这些定植菌在患者抵抗力下降时就会引起呼吸道感染，从而成为致病菌。所以对于支气管扩张患者，尤其是具有上述危险因素者，下呼吸道感染时经验性抗感染治疗应主要针对革兰阴性杆菌，尤其是铜绿假单胞菌，因为治疗不当容易引起该菌耐药，增加治疗难度。

本研究中肺结核患者合并感染时革兰阴性杆菌占77.8%，其中流感嗜血杆菌是最常见的病原菌，占33.3%，铜绿假单胞菌占16.7%，革兰阳性球菌主要为金黄色葡萄球菌。国内报道［6］革兰阴性杆菌感染比例高的原因主要考虑为: (1)肺结核患者免疫力低下，革兰阴性菌中的大肠埃希菌、肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌为最重要的条件致病菌，易在其体内引起多重感染。(2)肺结核患者在治疗过程中，由于长期使用抗结核药，干扰机体的微生态平衡，导致菌群紊乱，正常菌群转变为条件致病菌引起二重感染，而二重感染以革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、白假丝酵母菌等为多见。(3)当结核菌在体内增殖时会出现厌氧倾向，在宿主组织中如结节区、干酪区氧分压很低，近于厌氧环境。而肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌为兼性厌氧，适宜温度37℃，与结核菌的生存环境相似，因而可能致肺结核患者更易感染肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌。

有研究表明，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药性主要是由于其产生β－内酰胺酶IMP型、VIM型、金属β－内酰胺酶 (MBL)等酶，同时外膜蛋白表达下降以及内膜上多重药物外排系统高表达引起［7］。本研究结果显示铜绿假单胞菌对头孢唑肟的耐药率为40.0%，铜绿假单胞菌具有天然的获得性耐药性，既对多种药物有天然耐药，也易在使用抗生素后发生获得性耐药。流感嗜血杆菌对氨苄西林、头孢呋辛、头孢噻肟的耐药率分别为42.8%、42.8%、50.0%。洛飞不动杆菌对头孢唑肟、头孢曲松、头孢噻肟的耐药率均为42.8%，对亚胺培南的耐药率为42.9%。肺炎克雷伯菌对氨苄西林的耐药率为66.6%。鲍曼不动杆菌对头孢噻肟的耐药率为40.0%。革兰阴性杆菌对亚胺培南耐药率最低，其次是头孢哌酮/舒巴坦。亚胺培南具有超广谱高效抗菌活性，除金属β－内酰胺酶外，几乎对所有产超广谱β－内酰胺酶 (ESBLs)高度敏感，虽然费用较高，但产ESBLs菌重症患者首选亚胺培南。肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌对青霉素、克林霉素、红霉素耐药率均＞50%，对头孢噻肟、万古霉素100.0%敏感，表明万古霉素可作为葡萄球菌重症感染的首选抗生素，第三代头孢菌素作为肺炎链球菌感染的首选抗生素。但由于肺炎链球菌培养较困难，故统计株数较少，还需要进一步研究。

综上所述，我院所收住的慢性呼吸道疾病并发下呼吸道感染患者的病原菌分布情况与文献报道相近，只是病原菌株数仍较少，还需大量病原菌株数进一步总结。在细菌培养及药敏结果之前，若考虑为革兰阴性杆菌感染，宜首选亚胺培南或头孢哌酮/舒巴坦方案;而考虑为革兰阳性球菌感染，则宜选用去甲万古霉素或第三代头孢菌素，因合并真菌感染率较高，宜对病程超过14 d者加用抗真菌药物治疗。

1 王苒，徐永健，刘先胜.呼吸科下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析 ［J］.医学信息，2011，24(3):1250－1252.

2 Groenewegen KH，Wouters EF.Bacterial infections in patients requiring admission for an acute exacerbation of COPD;a 1－year prospective study［J］.Respir Med，2003，97(7):770－777.

3 Papi A，Bellettato CM，Braccioni F，et al.Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations［J］.Am J Respir Crit Care Med，2006，173(10):1114－1121.

4 Leophonte P.Infections in chronic obstructive pulmonary disease ［J］.Bull Acad Natl Med，2004，188(1):47－64.

5 Angrill J，Agustí C，de Celis R，et al.Bacterial colonization in patients with bronchiectasis:microbiological pattern and risk factors［J］.Thorax，2002，57(1):15－19.

6 方勇，唐神结，许家琏.肺结核合并下呼吸道感染病原菌调查及药物敏感分析 ［J］.临床肺科杂志，2007，12(10):1064－1067.

7 骆俊，朱德妹.铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素耐药机制的研究进展［J］.中国感染与化疗杂志，2008，8(1):76－79.