应用 “脑肠相关”学说认识并治疗肝性脑病的思路

刘铁军

长春中医药大学附属医院肝脾胃病科 (吉林长春，130021)

近年来分别获国家中医药科技进步二等奖、三等奖各1项，省科学技术进步三等奖2项，省中医局科技进步一等奖2项，省中医药学会学术进步一等奖、三等奖各1项，省自然科学学术成果一等奖1项、二等奖2项，获国家食品药品监督管理局新药临床批件1项，国家发明专利1项。主持完成省部级、厅局级科研成果近20项。在研课题包括国家中医药管理局全国名老中医传承工作室项目、国家教育部博士点基金、省科技厅、省教育厅、省中医药管理局课题等8项。主、参编著作各1部。研发院内制剂6项。在各级医学杂志发表学术论文90余篇。在长期医学实践中，提出并日臻完善了“肝病内伤发热与肠源性内毒素血症相关理论”、“肝病后抑郁症理论”、“中医下法与肠肝循环理论”、“酒精性肝病湿热酒毒瘀结病机理论”、“肝性脑病脑肠同治理论”、“消化系统相关心身疾病与中医肝郁理论”等，受到国内同行的高度认可。

肝性脑病 (hepatic encephalopathy，HE)是临床上常见的一种以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征，是肝病终末期常见的严重并发症及主要死亡原因之一，其发病机制十分复杂。中医学并无“肝性脑病”之病名，其临床表现相当于中医古籍文献中所述的“神昏”、“昏不知人”、“昏迷”、“昏蒙”、“谵妄”等神志方面的疾病。

1 从“脑肠相关”学说分析肝性脑病的病机

1.1 从中医理论来分析 脑为奇恒之府，位置最上，为人元神之所居也。大肠为传化之腑，位于腑之最下，糟粕汇集之地。大肠具有泻而不藏、以通为用的特点，若其排出浊气，精汁可藏，则脏腑得养，气机调畅，神乃正常，故认为两者在生理上相互促进，病理上亦相互影响。脑与大肠在生理上相互关联：“大肠主津”，大肠之腑以津液为体，脑窍需要津液来充盈，正如《灵枢·五癃津液篇》中所论：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨窍，补益脑髓”，大肠经之支脉通入脑，手阳明大肠经的经别入于脑，大肠经之经筋络脑，且大肠经通过督脉又与脑间接相通。故中医传统理论早就认识到了大肠与脑之间存在着密切的联系。

另外，肝与大肠之间的密切关系为“脑肠相关”学说提供了依据。中医理论认为肝主疏泄。肝主疏泄是指肝脏能够疏通、调畅全身之气机，使其通而不滞，肝主疏泄使全身气机升降有常，达到平衡、调和的状态。肝的疏泄功能，可以升清阳之气以助脾之运化，降浊阴之气以助胃之腐熟受纳，助大肠之传导排泄，达到清升浊降之状态，又可促进气机的和畅顺达。大肠之开合正常，可促进粪便及糟粕有规律地排出体外，有助于维系肝的疏泄等一系列生理功能，若腑气不畅，会导致肝气的升发障碍，故《医学入门》中指出：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主”［1］。

目前对肝性脑病的认识，均认为病位在脑，病因多为感受湿热邪毒或饮食不节或染及疫病等。大部分医者认为本病是由于病程日久迁延难愈，而致气虚血亏，阴阳失调，气机逆乱，甚至于阴竭阳脱，邪困心营，痰瘀湿热诸邪蒙闭心窍，上饶神明 (脑神)而发病。《灵枢》：“脑为髓之海”，“髓海有余，则轻劲多力……髓海不足，怠惰安卧”。脑神负责主持人精神意志、思维活动，其为精神意识活动的枢纽，而脑髓的充盈与否是脑神欲维持正常功能的关键，脑髓的充盈依赖于后天精气的濡养，后天精气的产生和输送的顺畅与否依赖于脾胃、大小肠和肝的功能是否正常。所以说，脑与脾胃、大小肠和肝密切联系。“脑肠相关”学说为通里攻下等脑肠同治疗法的应用提供了理论依据。

1.2 从现代医学的“脑肠相关”理论来分析 在上世纪80年代之后，西方学者提出了肠神经系统 (enteric nervous system，ENS)的概念：“最近美国科学家研究表明，人生来有颅脑与肠脑两个脑，它们相互作用与影响……能独立活动的肠脑含有神经细胞、神经递质、蛋白质和复杂的环线路”［2］。生理学研究证实，胃肠运动调控是人类神经系统对以下3个层次相互协调作用而实现的。第一层次是局部调控，主要依靠肠神经系统完成;第二层次是位于椎前神经节的肠神经系统和中枢神经两个系统共同接受和调控所有相关信息;第三层次依靠的是脑的各级中枢和脊髓整合来自环境变化后传入的各类信息，再由植物神经系统和神经一内分泌系统将其调控信息传送到胃肠效应细胞。此种以不同层次将胃肠道与中枢神经系统联系起来的神经-内分泌网络称为脑-肠轴［3］。

神经胃肠学研究结果证实，消化道壁内分布大量的神经元，这些神经元构成肠神经系统，其功能类似一个“小脑”，具有独立调节消化道的运动、分泌、吸收、血流及水电解质转运等功能，而绝不是一个神经系统的中继站，因而将其称为肠脑，有学者提出“该系统的功能犹如一个小的脑一样，与中枢神经系统有关的大多数功能在肠神经系统中都能发挥”［4］。

脑-肠轴成为人类认知和情感中枢与神经内分泌、肠神经系统和免疫系统联系起来的双向通路，它将各个因素联系起来，并一起发挥作用，不断通过外部环境刺激 (视觉、听觉和嗅觉等)以及人类内心的思维和情感变化等，影响着胃肠感觉、运动、分泌和炎症等的发生，同时内脏活动也反过来作用于中枢的感觉、情绪和行为。

2 以“脑肠相关”学说为指导治疗肝性脑病

通腑疗法可以清除肝性脑病患者肠道内大量的内毒素，增加胃肠蠕动，泻下排毒，能减少肠源性内毒素的吸收和促进血氨等的排泄，中医学将其概括为逐瘀泻浊、通达腑气、升清降浊。大黄是治疗肝性脑病的重要药物之一，可推陈致新、调理血气，其疗效近年来颇为引人注目。笔者常在辨证的基础上重用大黄治疗肝性脑病，实现“清肠毒、降血氨、泻宿便、减少肠道内毒素吸收、降低肝损害及防治肝性脑病”的目的。笔者认为保持消化系统的通畅状态，解除机体最大的排毒管道的不通，是治疗本病应该注意的重要环节。

脑肠同治的实质是指要重视通腑疗法的应用，其运用范围不应仅仅局限于要有“可下之证”、过度拘泥于“燥、实、胀、满”等需攻下之症，我们在临证时更注重审证求因，辨证施治。在肝性脑病的发病进程中，即使未出现可下的实证，亦可适时应用中医下法，或“通因通用”之法，实现攻邪外出、下行分流，实现未病先防或已病防变的治疗目的。中医通腑疗法体现了“六腑以通为用”的实质，可贯穿整个“脑肠同治”的治疗过程，使腑气得通，气机通畅，肝得通泄，则病可去［5］。脑肠同治使我们重新认识大肠“传导之官”的特性，将其“传化糟粕”功能提高到一个更新的高度来认识，即“通腑不仅可以治病，更可防病”。

肝性脑病是常见的肝病终末期严重并发症，是导致肝病患者死亡的重要原因之一。本病的发病机制尚未完全明确，目前现代医学主要采取清除发病诱因，减少肠道内有毒物质的吸收，降低血氨等治疗措施，虽然在肝性脑病的预防和治疗方面取得了一定的效果，但仍存在副反应较多、经济负担较重等问题。中医药治疗本病有较好的疗效，但其作用机制有待进一步探讨。“脑肠相通”学说是由山东大学张思超2002年提出的，该学说丰富了中医整体观理论，我们将此学说运用于肝性脑病的临床诊疗，初步阐述中医药治疗肝性脑病的作用机制，希望为防治肝性脑病提供理论依据及思路。

［1］刘铁军.中西医结合治疗肝病思路探析［J］.中西医结合肝病杂志，2010，20(4)：193-195.

［2］张思超.“脑肠相通”假说及意义［J］.中国中医基础医学杂志，2002;8(6)：6-8

［3］张莉华，方步武.脑肠轴及其在胃肠疾病发病机制中的作用［J］.中国中西医结合外科杂志，2007;13(2)：199-201.

［4］WOOD JD.Enteric nervous system in pathogenesis of gastrointestinal motility disorders ［J］.Chin Natl New Gastroenterol，1996，2(supple)：26.

［5］刘舒音，张景洲.刘铁军教授运用通腑疗法治疗消化病的经验总结 ［J］.吉林中医药，2011;31(8)：740-741.