关节镜结合内侧髌骨股骨韧带重建治疗复发性髌骨脱位

李付彬 徐向峰 李杰峰 远东涛

关节镜结合内侧髌骨股骨韧带重建治疗复发性髌骨脱位

李付彬 徐向峰 李杰峰 远东涛

目的采用内侧髌骨股骨韧带(Medial Patellofemoral Ligament，MPFL)重建治疗复发性髌骨脱位的手术技术和治疗效果。方法2006年3月至2009年3月，共完成MPFL重建手术21例。所有患者均为复发性髌骨脱位，首先进行临床检查，X线片，并进行Lysholm和Tegner评分。通过关节镜检查髌骨滑动轨迹，了解髌骨软骨是否损伤，同时松解髌外侧支持带。通过髌骨内侧缘和股骨内上髁切口，确定MPFL髌骨和股骨止点，用半腱肌作为移植物，调整张力后，髌骨侧开长1.5cm，宽0.5cm骨槽，用Twin-fix螺钉将肌腱固定于骨槽内。股骨侧使用可吸收挤压钉固定。结果术后平均20.4个月，所有患者术后均未出现髌骨再次脱位。Lysholm评分由术前平均为(72.7±14.7)改善为(95.4±6.2)(86～100)。术后较术前改善有统计学意义(P=0.000)。Tegner运动等级评分由术前(5.3±1.8)降为术后(4.3±1.0)，差异没有统计学意义(P=0.213)。结论MPFL重建治疗复发性髌骨脱位可以明显改善髌骨稳定性。

复发性髌骨脱位;内侧髌骨股骨韧带;重建

复发性髌骨脱位是临床上常见的膝关节损伤，严重影响患者的运动能力和日常生活。治疗髌骨脱位的方法很多，包括近端力线重排，胫骨结节内移，股骨滑车成形，髌骨切除等。近年来随着对内侧髌骨股骨韧带(MPFL)的相关研究的深入，MPFL重建对于复发性髌骨脱位提供新的治疗方法，MPFL重建的目的是恢复髌骨内侧的稳定结构，限制髌骨向外侧脱位，目前文献报告了各种重建MPFL的手术方法。所有的手术技术目的都是在髌骨内缘和股骨内上髁的MPFL止点之间建立腱性连接，模拟正常的MPFL，多数文献报告的术后成功率很高，再脱位率仅为0% ～10%，我们采用半腱肌重建MPFL，髌骨侧采用两枚Twin-fix固定，股骨侧采用骨隧道和可吸收挤压螺钉固定，治疗复发性髌骨脱位，能够很好的控制髌骨脱位。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2006年3月至2009年3月共完成21例MPFL重建手术，平均年龄23.4岁(16-38岁)，男8例，女13例，左膝8例，右膝13例，从受伤到手术平均时间32.8日(45～48d)，所有患者均为复发性髌骨脱位，患者有两次以上的髌骨向外侧脱位的病史，临床查体能够再现髌骨脱位。对于膝关节髌骨习惯性脱位和固定性脱位的病例除外。

1.2 术前评估 详细的髌骨脱位的病史，全面的临床查体，所有患者均行髌骨轴位X线检查，和CT测量，如果CT测量胫骨结节-股骨滑车间距(tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG)＞20mm，则同时进行胫骨结节内移截骨，术前患者进行lysholm评分和Tegner评分，而且所有患者都在麻醉下进行髌骨外推检查，确认髌骨能够向外侧完全脱位。

1.3 手术过程

1.3.1 关节镜检查和髌骨外侧支持带松解 首先使用关节镜检查，使用前外和前内入路，检查髌骨轨迹和髌骨活动度及髌骨软骨表面，如果存在不稳定的软骨碎片或游离体需要清除并取出。将关节镜置于膝关节外上入路观察屈膝0度和30度的髌骨外推情况，确认髌骨能够完全移出股骨滑车，并保存髌骨脱位的图缘。对于髌骨外侧支持带过紧，髌骨明显外倾，内侧无法达到股骨滑车中心的情况，需松解外侧支持带，松解过程中注意保护股外侧肌的髌骨止点，不要进行过度的向近侧松解，防止术后出现髌骨向内侧脱位或半脱位。

1.3.2 移植物的准备 术中取同侧的半腱肌 长度18～22cm，直径4～5mm，用不可吸收线对移植物两端进行编织缝合，肌腱对折后能够顺利通过直径为6mm或7mm的测量套管。

1.3.3 皮肤切口 重建MPFL使用髌骨内侧缘纵切口和股骨内上髁纵切口。

1.3.4 髌骨侧固定 首先作髌骨内侧缘纵切口，长约2～2.5cm。MPFL的髌骨止点位于髌骨内侧缘中点到髌骨内上角的范围，被股内侧肌斜头的肌纤维覆盖，切口MPFL的髌骨止点，暴露髌骨内侧缘，用髓核钳沿髌骨内侧缘开一宽0.5cm，长约1～1.5cm的骨槽，深约5mm，分别在槽的上下端拧入两枚双固定螺钉(Twin-fix)，将取的自体半腱肌对折的中点放入骨槽内，双固定螺钉的缝线打结，将肌腱固定于髌骨骨槽内。

1.3.5 股骨隧道的准备及股骨段固定 在膝关节内侧仔细触摸股骨内上髁和内收肌结节:在其前缘作纵形切口，长约3～4cm，选择内收肌结节和股骨内上髁的中点作为MPFL的股骨止点，在MPFL的止点由内向外打入一枚导针，其方向指向股骨外髁，根据移植物对折后的直径，使用6～7mm的空心钻头制作股骨隧道深度约2～3cm，将移植肌腱两端通过皮下隧道引至股骨隧道，调整移植物张力，用一枚可吸收挤压螺钉固定股骨端。

1.3.6 等长性评估 MPFL髌骨止点固定后，将肌腱两端通过皮下隧道拉至股骨隧道并适当拉紧，全范围屈伸膝关节，检查移植物在屈伸过程中长度的变化，如果长度变化超过5mm，则可能是股骨止点位置不准确，需要对股骨止点的位置进行调整。要求移植物在屈伸膝关节时基本等长(长度变化＜5mm)。

1.4 术后康复 术后患者需要佩戴伸膝位支具进行保护，时间为6～8周。术后第2天开始进行股四头肌等长收缩，直腿抬高，轻度推动髌骨和轻度主动屈膝的锻炼。程度以患者能够承受为准。术后3～4周屈膝达到90度，单纯MPFL重建+髌外侧支持带的患者完全负重时间为术后4周，同时行胫前结节内缘截骨的患者要延长至8周，术后3月允许患者开始进行浸泡。术后6个月如果患者膝关节屈伸活动范围和股四头肌肌力恢复正常，可以开始进行完全的体育活动。

2 结果

术后所有患者在1个月，3个月，6个月，12个月，24个月和最终治疗结束时进行随访，平均随访20.4个月(14～48个月)。21例病例终末随访时进行膝关节查体髌骨稳定性检查和CT检查，lysholm评分。同时详细的病史询问，确定有关髌骨再脱位和髌骨不稳的感觉。客观评估包括髌骨关节摩擦音感，髌骨异常活动，髌骨外推和恐惧试验，膝关节活动度，肌肉力量。

术前与术后的检查结果使用t检验进行统计分析，定义P＜0.01为统计学差异有显著性意义

2.1 髌骨稳定性评估 所有患者术后均未出现髌骨再脱位，也没有髌骨错动或半脱位的感觉，0度和屈膝30度位髌骨外推试验和外推恐惧试验均为阴性。所有患者均能在髌骨内侧触及条索状的韧带结构，患者对术后的结果满意。

2.2 膝关节功能评估 膝关节功能评估包括Lysholm评分和Tegner运动等级评分，对比术前和术后评分的变化，并进行统计学分析。Lysholm评分术前平均为(71.8±14.7)(47～100)，术后改善为(95.4±6.2)(86～100)，术后较术前改善有统计学意义(P=0.000)。Tegner运动等级评分术前为(5.3±1.8)(2～8)，术后评估为(4.3±1.0)(3～6)，差异没有统计学意义(P=0.213)。

表1 术前术后膝关节功能评分对比

2.3 术后并发症 所有患者术后均未出现感染或神经血管损伤，术后1年随访时所有患者屈伸膝活动都恢复正常，能够完全下蹲。1例患者存在髌骨关节摩擦感或弹响，1例患者认为术后股四头肌肌力减退。

3 讨论

3.1 MPFL重建的有效性 髌骨的稳定性结构包括:髌骨滑车的骨性稳定性结构和膝关节内外侧的软组织稳定结构，对于正常的膝关节，髌骨滑车的外侧壁提供阻挡髌骨向外侧脱位的作用，但对于股骨滑车发育不良的患者，由于股骨外髁发育平坦，无法提供足够的阻挡以限制髌骨向外脱位，或在屈膝早期0°～30°范围内，髌骨尚未进入股骨滑车，此时主要依靠膝关节内侧的软组织稳定结构控制髌骨的稳定性，而软组织稳定性的结构中，MPFL是最重要的限制髌骨向外脱位的结构，提供53%～80%的限制作用，而且第一次急性髌骨脱位后会导致MPFL损伤，而且MPFL损伤后自愈能力较差，不足以控制髌骨稳定，所以约有50%的急性髌骨脱位的患者会出现复发性髌骨脱位。

髌骨滑车成形术可用来校正骨性发育不良，但滑车成形术可造成髌股关节不适合而损伤关节软骨，Verdonk等［1］报告了13例滑车发育不良的患者，采用滑车成形术治疗髌骨不稳定有54%的病例仅获得一般或差的结果。

由于重建骨性稳定结构的手术难度高，成功率较低。近年来很多作者开始将治疗重点转向膝关节内侧软组织结构，特别是MPFL重建，手术技术的目的是在髌骨内缘和股骨内上髁的MPFL止点之间建立腱性连接，模拟正常的MPFL，多数文献报告的术后成功率很高，再脱位率仅为0% ～10%，本文21例患者平均随访20.4个月，随访结果发现，所有患者术后均未出现髌骨再次脱位，也没有髌骨错动或半脱位的感觉，说明MPFL重建能够有效的改善髌骨稳定性。

3.2 MPFL重建的技术要点 MPFL重建的移植物选择和固定方法，对于成人的MPFL重建手术，由于不必考虑损伤骨骺的问题，在股骨侧选择隧道用挤压螺钉固定效果可靠，Nomura［2］等使用人工韧带重建MPFL，在股骨止点的位置使用双门形钉的固定技术进行移植物的固定，Deie［3］等使用自体半腱肌肌腱重建MPFL，他保留半腱肌的胫骨止点。对于髌骨侧，使用髌骨内侧缘中上1/3开一纵行骨槽，股槽内拧入两枚Twin-fix，将自体的半腱肌肌腱放入股槽内，用两枚Twin-fix固定。有的作者用制作骨隧道的方法固定，分为贯穿髌骨的横型隧道［4］和髌骨内侧缘的L型隧道［5］，但贯穿髌骨的隧道制作难度大，而且容易造成髌骨骨折，需要移植物的强度最长，本文使用的髌骨内侧开槽Twin-fix固定方法简便，并发症少，且固定可靠。

重建MPFL固定的初始张力要求，重建的韧带能够保持足够的张力，能够有效的引导髌骨进入股骨滑车，同时又不会太紧，影响膝关节屈伸活动，我们的试验是在屈膝45°位适当拉紧移植物。然后作屈伸膝关节活动，这时移植物会出现轻度松弛，在0°～30°位检查髌骨稳定性，如果不出现髌骨向外脱位移植物获得较合适的张力，进行固定。

4 结论

关节镜结合内侧髌股韧带重建治疗复发性髌骨外脱位，能够明显改善髌骨稳定性，术后lysholm评分较术前有明显改善。

［1］VerdonK R，Jansegers E，Stuyts B.Trochleoplasty in dysplastic Knee trochlea Knee Svrrg Sports Tranmatol Arthrosc，2005，13:529-533.

［2］Nomara E Inoue M.Surgical technique and rationale for medial patellofemoral Ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation.Arthroscopy，2003，19:E47.

［3］Deie M，Ochi M，Sumen y，et al.A long-term follow-up study after medial patellofemoral ligament reconstruction using the transferred semitendinosus tendon for patellar dislocation.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2005，13:522-528.

［4］Ellera GJ，Stigler ML，Cesar CP，et al.Medial patellofemoral ligament resconstruction with semitendinosus alltograft for chrouic patellar instability:a follow-up study.Arthroscopy，2004，20:147-151.

［5］Donald C，Fithian NG.Patellar Instability:Principals of soft tissue repair and reconstruction.Techniques in Knee Surgery，2006，5:19-26.

参考文献

［1］杨建玲，李红.2%盐酸米诺环素软膏局部治疗慢性牙周炎的疗效观察.口腔材料器械杂志，2005，3:161.

［2］王扬，梁芮，王爱军.派丽奥治疗牙周炎的临床评价.牙体牙髓病学杂志，2004，14(6):342-343.

［3］顾晶晶，胡纯贞，等.派丽奥治疗牙周炎临床疗效分析.口腔材料器械杂志，2000，9(1):20-22.

462000漯河医学高等专科学校第二附属医院