580例乳腺癌手术抗菌药物应用比较分析

胡建华 洪露

合理应用抗菌药物是预防Ⅰ类切口手术围手术期感染的重要手段之一，但在乳腺癌围手术期不合理应用抗菌药物的现象较严重。卫生部在2011年决定在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动，其目的就是为了进一步规范临床抗菌药物的应用和管理，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药。我们采取专项整治和平时督导相结合，分类指导与集中管理相结合，抓点促面等一系列措施，也取得了一定成效，通过调查开展活动前后乳腺癌手术患者抗菌药物应用情况，并做比较分析，以指导临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 临床资料 通过住院患者病案管理系统软件，采取随机等距方法抽取2011年第一季度(活动前)与2012年第一季度(活动后)乳腺癌手术治疗病历共580份，分为第一组和第二组，两组患者全部为女性。第一组272例，年龄22～76岁，中位年龄56岁。第二组308例，年龄24～79岁，中位年龄62岁。两组病例肿瘤原发病灶均经病理组织学证实，临床分期Ⅰ～Ⅱ期，两组病例资料的取舍均排除非手术治疗的其他治疗方式。

1.2 调查内容 比较分析围手术期抗菌药物使用率，抗菌药物使用强度，手术时间与出血量，预防用药指征、用药时间、用法用量、联合用药、用药选择等用药合理性评价，术后感染情况等。

1.3 用药合理性评价标准 参照《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)［1］、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(以下简称《通知》)［2］、药品说明书等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料比较采用χ2检验。

2 结果

见表1。在本次抽查的两组乳腺癌手术病历中，第一组病历使用抗菌药物251例，占92.3%，第二病历使用抗菌药物55例占17.9%，两组病历比较表明抗菌药物使用率明显降低(χ2=320.81，P＜0.01)，两组病历抗菌药物使用强度分别为54DDD和14.7DDD。

围手术期抗菌药物使用不合理方面主要表现为:用药指征不合理、用药时间不合理、用法用量不合理、联合用药不合理、用药选择不合理。用药指征不合理率两组分别为86.8%和21.8%，差异有统计学意义(χ2=120.21，P＜0.01)。用药时间不合理率两组别为52.6%和12.7%，两组比较差异有统计学意义(χ2=7.12，P＜0.01)。用法用量不合理率和联合用药不合理率两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。用药选择不合理率两组分别为38.6%和20%，比较有统计学意义(χ2=6.87，P ＜0.01)。

两组病例在围手术期感染方面差异不大(P＞0.05)，感染率分别为2.2%和2.6%，表明乳腺癌围手术期感染率与是否预防应用抗菌药物无明显相关性。

表1 调查组与对照组各项指标比较

3 讨论

3.1 围手术期抗菌药物临床应用 乳腺癌根治手术等手术创面大，手术时间相对较长，加上乳腺癌患者常有内分泌功能紊乱，其免疫功能受抑制［3］，还有部分患者合并有高血压、糖尿病等肿瘤外疾病，一些患者术前经过新辅助化疗后可能并发骨髓抑制等因素，都可能是乳腺癌患者术后感染的危险因素。因此，乳腺癌患者围手术期是否预防使用抗菌药物一直是临床医生重点考虑的问题之一。患者医学常识的缺乏常常要求医生预防性使用抗菌药物和现今的医疗大环境使临床医生担心不预防性使用抗菌药物，一旦发生术后感染，容易引发患者的不满，甚至是医疗纠纷，所以依赖性、习惯性和自我保护性预防应用抗菌药物常常在临床实践中占主导地位［4］。国外的学者［5，6］调查表明乳腺手术患者中有超过1/3或半数以上预防性使用抗菌药物。杜丽华［7］调查显示国内某医院Ⅰ类切口手术中也有90%以上的患者预防性使用了抗菌药物。本次调查提示抗菌药物专项整治活动前期，我院乳腺癌手术病历中，抗菌药使用率达92.3%，抗菌药物使用强度为54DDD，但在活动开展后，我们通过集中宣讲，督导检查，目标考核等方式在逐步改变临床医生的抗菌药物使用观念，活动开展后的乳腺癌手术患者的抗菌药物使用率下降至17.9%，抗菌药物使用强度也降至14.7DDD。充分表明我院开展抗菌专项整治活动取得了初步成效。

3.2 围手术期抗菌药物临床应用合理性 本次调查提示虽然抗菌药物总的使用率下降了，通过两组手术病历的比较分析，临床医生在用药指征的把握上和用药选择上相对活动开展前规范了不少，用药开始时间也大多在术前0.5～2 h内或麻醉开始前，总的用药时间控制不超过24 h。但依然存在诸多不合理的问题。如有12例无指征用药，7例用药时间超过了24 h，11例直接选择了头孢三代、四代或氟喹诺酮类抗菌药物作为预防用药，不符合手术预防用抗菌药物原则［2］。在用法用量和联合用药方面变化不大，主要问题是没有根据药物的半衰期一日多次给药，也有少数病例为了减少用药次数和用药时间超常规量以上一次性给药;如β-内酰胺类抗菌药属时间依赖性抗菌药，40～50%的给药间隙时间血药浓度能维持在细菌的最低抑菌浓度以上，临床疗效为最好，高于此浓度并不会增加杀菌效果［8］。这可能与临床医护人员的工作习惯或患者接受程度有关。两组病历中联合用药率分别达到17.5%和16.4%，明显违背规定，极易造成细菌耐药、药品资源的浪费和药品费用的增高。

3.3 围手术期感染情况 乳腺癌患者由于疾病本身等多因素，是易感人群，合理预防抗菌药物虽然能降低或预防术后感染，但是否使用抗菌药物不是预防围手术期关键因素。本次调查提示两组病历在抗菌药物的使用率上有明显差异，但术后感染率分别为2.2%和2.6%，差异不大，表明乳腺癌围手术感染率与是否预防应用抗菌药物无明显相关性。乳腺癌手术本身是属于Ⅰ类切口手术，根据抗菌药物临床应用指导原则［1］，常不需要预防性应用抗菌药物。完善的预防措施和制度，术前的充分准备和术中精细的无菌操作和严格的消毒灭菌技术［4，7］，重视患者的营养支持、心理卫生等都是有效预防乳腺癌手术术后感染的有效措施。

通过有效开展抗菌药物专项整治活动，促进了临床抗菌药物的规范使用。虽然抗菌药物总的使用率有所降低，但围手术期感染率并未增加，并且仍然有诸多不合理应用问题。进一步探讨如何减少乳腺癌手术抗菌药物的预防应用和管理办法仍是值得研究和期待的问题。通过临床实践表明，可以从以下几个方面来规范乳腺癌手术患者围手术期抗菌药物的合理应用:1、加强临床医师抗菌药物基础知识等方面的培训，使临床医师认识到抗菌药物合理应用的重要性和必要性以及不合理应用的危害;正确掌握抗菌药物抗菌谱、作用特点、体内过程特点、不良反应及禁忌证等，正确掌握细菌性感染性疾病的临床指征、各种感染的常见病原体种类以及预防用药的指征等。2、充分发挥临床药师的功能和作用，指导临床合理用药。3、在日常的诊疗工作中，临床医师有责任向患者讲解合理用药的重要性、抗菌药物不合理应用的危害。使患者自觉抵制滥用抗菌药物的行为，主动接受医生的合理用药指导，提高患者治疗的依从性，从而使患者抗菌药物的应用更加规范化、科学化。

［1］ 中华人民共和国卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.卫医发［2004］185号.

［2］ 卫生部医政司，卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知.卫办医政发［2009］38号.

［3］ 齐红，单征，于宏波.乳腺癌患者T淋巴细胞免疫功能及NK活性检测分析.中国实验诊断学，2007，11(1):51-52.

［4］ 杨常敏，祁琳.甲状腺手术、乳腺手术、疝气修补术围手术期预防用抗菌药物情况分析.中外医学研究，2011，9(35):76-77.

［5］ NgD，Trivedi PM，Sharma Ak，et al.Current use of antibiotic prophylaxis in breast surgery:a nationwide survey.Breast，2007，16(1):68-72.

［6］ Platt R，Zucker JR，Zaleznik DF，et al.Pcrioperative antibiotic prophylaxis and wound infection following breast surgery.J Antimicrob Chcmothcr，1993，31(Suppl B):43-48.

［7］ 杜丽华.我院Ⅰ类切口手术抗菌药物应用情况的再调查.中国药事，2011，25(9):948-950.

［8］ 孙淑娟，袭燕.抗菌药物治疗学.北京:人民卫生出版社，2008:18.