r-PA静脉溶栓治疗超早期脑梗死的临床研究

周翠兰 于景彬 刘玉法 刘纳新 房信博

r-PA静脉溶栓治疗超早期脑梗死的临床研究

周翠兰 于景彬 刘玉法 刘纳新 房信博

目的比较观察应用r－PA瑞替普酶(瑞通立、重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物)第3代溶栓药与尿激酶治疗超早期脑梗死的临床疗效和副作用。方法将101例患者随机分为三组:r-PA组34例，给予r-PA18mg入NS10ml，静推3min，尿激酶组37例，给予尿激酶100万U溶于5%葡萄糖100ml中30min内静脉滴注，以同期非溶栓治疗的具有相同条件的患者30例作为对照组仅行常规基础治疗。结果治疗组与对照组的疗效比较，差异有统计学意义，治疗组6h、24h、7d的NIHSS评分减少程度高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)r-PA组与uK组6h、24h、7d的NIHSS评分减少程度r-PA组高于uK组，差异有统计学意义(P＜0.05)，结论 r-PA治疗急性脑梗死的疗效优于尿激酶，出血率，三组相较差异无统计学意义(P值＜0.05)。

r-PA;尿激酶;超早期脑梗死

急性脑梗死是人类常见疾病，其发病率、致残率及病死率高。脑梗死最重要的治疗措施是尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带，从而改善预后［1］。我国《急性缺血性脑卒中诊治指南2010》认为对3.0～4.5h内超早期脑梗死患者溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施。r-PA为国产第三代溶栓药物，已广泛用于急性心心肌梗死的溶栓治疗，而未见用于脑梗死溶栓治疗的报道。我院急救部自2008年2月至2012年2月应用r-PA静脉溶栓治疗超早期脑梗死34例，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集于2008年2月至2012年2月在我院急救部就诊的急性脑梗死患者，均符合《中国脑血管病防治指南》的脑梗死诊断标准［2］其中男65例，女36例，年龄42～75岁，随机分为r-PA组34例、尿激酶组37例和对照组30例。

1.2 入选标准 均符合下列要求:①.年龄≦75岁;②发病时间在4.5h以内;③头颅CT检查无颅内出血或低密度影，也无早期脑梗死影像(脑沟消失);④有明确神经系统受累体征;⑤NIHSS评分7～22分;⑥意识清楚或嗜睡;⑦患者家属签署知情同意书。

1.2 排除标准 ①脑出血病史，包括蛛网膜下腔出血病史;②近3月有脑梗死或心肌梗死病史，但不包括陈旧性腔隙梗死而未遗留神经功能体征;③近3个月有头颅外伤史，近3个月有消化道出血病史;④有严重心、肝、肾功能不全或严重的糖尿病患者;⑤有严重的高血压，收缩压≧185mm Hg或舒张压≧110mm Hg，且经治疗后未降至目标值以下;⑥血小板计数＜100×109/L;⑦已经口服抗凝药，且INR＞1.5，APTT超过正常范围。

1.3 溶栓前准备 开始溶栓前做血常规、凝血系列及肾功能检查，行心电图检查、心电监护，并给与NIHSS评分，头颅CT检查或头颅MRI+DWI检查。

1.4 用药方法及用量 三组患者根据病情给予控制血压、调节血脂、血糖、预防感染、纠正水电解质失衡并给与钙拮抗剂、自由基清除剂、脑保护剂、20%甘露醇及抗血小板、抗凝等基础治疗，治疗组71例患者在基础治疗的同时其中34例均使用东阿集团生产的r-PA18mg溶于10ml生理盐水3min静脉注射，单独静脉通路，37例患者应用尿激酶100万U溶栓治疗，溶栓治疗24h后给与抗血小板、抗凝治疗，余30例仅作基础治疗。

1.5 观察 1意识及瞳孔改变;2肢体肌力及言语改变;3皮肤、粘膜、消化道、泌尿系有无出血;4监测血压、心电监护、血氧饱和度、呼吸、意识等;出现意识障碍的立即头颅CT检查，病情稳定的24h复查头颅CT或MRI.5所有入选患者分别于治疗前及治疗后6h、24h、7d记录美国国立卫生院神经功能评分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)，并记录不良反应事件。

1.6 评价指标 全部患者在治疗前及治疗后6h、24h、7d进行神经功能缺损程度评分。临床疗效根据治疗前后神经功能缺损程度评分的变化及残障水平评定［3］。基本痊愈，神经功能评分减少91% ～100%，病残程度0级;显著进步，神经功能评分减少46% ～90%，病残程度1～3级;进步，神经功能评分减少18% ～45%;无变化，神经功能评分减少或增加＜17%;恶化，神经功能评分增加≥18%;死亡。

1.7 统计学处理 使用SPSS 11.5统计软件进行统计分析。所用数据以 表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。组间及组内治疗前后神经功能缺损评分比较用t检验。两组疗效比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般资料 对照组30例，年龄43～74岁，平均(67±11)岁;r-PA组34例年龄42～75岁，平均(66±11)岁;尿激酶组37例，年龄45～75岁，平均(66±12)岁。三组患者的年龄、性别、及既往病史经统计学检验差异无统计学意义(P＞0.5)(表1)。

表1 研究对象一般资料±s)

表1 研究对象一般资料±s)

注:r-PA组与对照组一般资料比较，*P＞0.05;与尿激酶组一般资料比较，#P＞0.05;尿激酶组与对照组一般资料比较＊＊P＞0.05

组别 例数 年龄(岁) 性别(男/女)(例) 高血压(例) 糖尿病(例) 血脂异常症(例) 脑梗死(例)对照组3067±1119/1121876r-PA组 3466±1121/1220977尿激酶组3766±1224/13221088

表2 治疗组与对照组治疗前后神经功能评分及残障程度分级的变化±s)

表2 治疗组与对照组治疗前后神经功能评分及残障程度分级的变化±s)

注:r-PA组与对照组治疗后比较，*P＜0.05;与同组治疗前比较，#P＜0.05;尿激酶组与对照组治疗后比较＊＊P＜0.05

组别 例数 神经功能评分残障程度评分治疗前 治疗后6h 治疗后24h 治疗后7d 治疗前 治疗后7d对照组 305.6±4.414.5±4.012.8±4.07.5±4.0# 3.2±1.0# 2.2±1.0#r-PA 组 3414.9±4.16.12±3.15.2±3.13.2±2.2*# 3.1±0.9*# 1.6±1.1*#尿激酶组 3715.5±4.17.5±3.36.5±3.15.±3.1＊＊# 3.2±0.9＊＊# 1.7±1.1＊＊#

表3 治疗后三组疗效比较(例)

2.3 r-4PA组及尿激酶组出血情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)(表4)。脑出血均为少量点状出血，未形成血肿。

表4

三组一般资料比较，差异无统计学意义，治疗组与对照组神经功能评分及残障程度分级三组治疗前神经功能评分及残障程度分级比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后6h、24h、7d治疗组分别和对照组神经功能评分及残障程度分级均较治疗前显著降低(P＜0.05);治疗组较对照组降低明显，两两比较差异有统计学意义(P＜0.05)(表2);r-PA组、尿激酶组临床疗效均优于对照组，r-PA组临床疗效优于尿激酶组(P＜0.05)(表3)。副作用:r-PA组及尿激酶组比较无显著差异P＞0.05。

2.2 不良反应 治疗期间出现头痛、恶心呕吐、血尿、呕血、鼻出血、脑出血、皮肤黏膜出血等。

3讨论 脑梗死发生后，梗死区域的脑细胞一部分发生坏死，另一部分脑细胞发生可逆的缺血损伤，形成所谓的半暗带［4］。如果早期恢复梗死区域血液灌注，这部分缺血损伤的脑细胞可以得到挽救，使脑梗死患者的病情和预后得到改善［5］。

根据循证医学的研究结果，目前只有4种方法被认为是对缺血性脑卒中有效地治疗:卒中单元(OR值为0.71)、溶栓治疗(OR值为0.83)、抗血小板治疗(OR值为0.95)及抗凝治疗(OR值为0.99)［6］。自从NINDS临床试验证实，发病3h内采用rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死有良好的疗效，并迅速被美国食品及药物管理局(FDA)批准应用于临床以来，超早期溶栓治疗已经成为急性脑梗死的一个标准治疗方法［7-9］。李欣［9］报道，对发病4.5h内的缺血性卒中使用 rt-PA静脉溶栓治疗，能够改善急性脑梗死的预后，提高治愈及显效率，降低致残率，提高生活质量。rt-pA静脉溶栓时间窗扩大至4.5h，为更多的急性脑梗死患者提供了机会。

迄今为止，经静脉应用rt-PA(阿替普酶)(重组人组织型纤溶酶原激活剂)和尿激酶是公认的急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗方法。

尿激酶为从健康人尿中分离的，或从人肾组织培养中获得的一种酶蛋白，本品直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。

rt-PA(阿替普酶)是一种糖蛋白，当静脉使用时，本药在循环系统中与纤维蛋白结合后被激活，诱导纤溶酶原成为纤溶酶，溶解血块，但对整个凝血系统各组分的系统性作用是轻微的，因而不会出现出血倾向，已经成为欧洲和美国缺血性脑卒中诊疗指南的推荐用药。但此药物价格高，在基层医院难以普及。

重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物r-pA(瑞通立)为rtpA(阿替普酶)的缺失突变体，属第三代溶栓药物。其作用机理是通过激活血栓中的纤溶酶原变成有活性的纤溶酶，进而降解网状不活性的纤维蛋白，也就是溶解血栓。r-PA对纤溶酶原亲合力强，具有特异性局部溶栓作用，而对血循环中的纤溶酶原亲合力小，全身纤溶作用不明显，因而极少引起出血。r-pA(瑞通立)通过分子结构的改变，药物半衰期延长至11～16min，较rt-pA(阿替普酶)长4～7倍，可实现静脉注射给药，用药更方便。而且价格较低廉，更容易推广使用。

本研究结果表明，急性脑梗死患者在发病4.5h之内给予r-PA静脉溶栓治疗，其神经功能缺损评分减少程度、总有效率明显高于对照组，表明接受r-PA静脉溶栓治疗可以显著改善患者神经功能，从根本上解除或减轻了梗死所造成的严重后果，明显缩短病程，具有巨大的社会效益和经济效益，rp-A静脉溶栓治疗急性脑梗死疗效是肯定的，对急性脑梗死静脉溶栓有较满意的疗效，与尿激酶比较，其溶栓效应能使脑梗死区血液供应更快的得以迅速恢复，挽救半暗区，减轻病残程度，明显提高脑梗死的治愈率，提高患者的生存生活质量。且无明显毒副作用，值得在临床广泛推广应用。

［1］Jahan R.Hyporracute therapy of ischemic storoke:intravenous thrombolys is.Tech vasc Interv Radiol，2005;(8);81-86.

［2］饶明俐.中国脑血管病防治指南.北京:人民卫生出版社，2007:45-51.

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［4］董斌，罗其中，徐英辉.脑缺血半暗带区研究进展.中华神经外科疾病研究杂志，2005，4(1):90-92.

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［7］林志霞，闫海霞，刘大城.急性脑梗死介入治疗的疗效观察.当代医学，2009，15(17):262-263.

［8］王彩芝，王雅红，邢桂忠.尿激酶溶栓治疗急性脑梗死的临床观察.当代医学，2007，13(3):22.

［9］李欣，丁素菊，李雯，等。rt-PA早期静脉溶栓治疗急性脑梗死15例.中国老年学杂志，2010，9(30):2695-2696.

255000山东省淄博市中心医院