老年继发性肺结核的CT 诊断与鉴别诊断

刘二娣 林生贵 林锡洲

广东省汕尾逸挥基金医院放射科，广东 汕尾 516600

随着人们生活水平的提高，人的寿命越来越长，人口老年化越来越严重，老年人由于免疫功能的下降，呼吸器官退行性改变，易感因素的增加，老年继发性肺结核近年来发病有所增加;由于老年人继发性肺结临床症状不典型，X线片与CT片的影像表现亦不典型，老年本身多有慢性阻塞性肺部疾患、矽肺、糖尿病、肝硬化、脑血栓、出血热等基础病变，易延误对老年继发性肺结核的诊治，当出现结核球时，易误诊为肺癌，给病人身心带来痛苦，做不必要的手术治疗。为提高对老年继发性肺结核的CT确诊率，本文收集了近年来资料较完整的30例病例进行分析，以加强对老年继发性肺结核的早期诊断、早期治疗。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集本院30例患者资料，其中男22例，女8例;年龄在61岁～82岁之间，平均年龄72岁。临床症状主要有咳嗽、咯痰20例;咯血、血丝痰3例;发热5例;气促4例;消瘦、乏力3例;2例无症状，体检发现。

1.2 检查方法

使用GE双螺旋CT作胸部平扫，发现可疑病灶时，加用3mm薄层扫描，发现有结节或肿块影时，加做增强扫描检查。根据痰菌或胸腔穿刺抽液结核菌培养、PPD试验阳性及抗结核治疗复查，胸部病灶有明显吸收、好转。

2 结果

继发性肺结核是成年结核中最常见的类型，包括浸润病变、干酪病变、增殖病变、空洞病变、结核球、纤维化、钙化等多种不同性质病变，主要有浸润型肺结核与慢性纤维空洞型肺结核。本组病例中浸润型20例、慢性纤维空洞型6例、干酪性肺炎4例。全部患者均给予血常规和血生化检查，OT试验阳性12例，血沉加快20例，痰菌阳性8例。WBC增高2例。

3 讨论

结核杆菌致机体的病理演变取决于结核菌的数量、毒力、机体的抵抗力和结核菌的过敏反应。其病理改变有两种，即渗出病变和增殖性病变。

3.1 肺结核是一种严重危害人类身体健康的传染病，老年继发性肺结核往往缺乏典型的临床及影像表现，易造成误诊，延误病人的诊治，老年患者抵抗力差、身体多伴有多种基础病，当得不到及时治疗时，易互相加重病情，疗程长难治愈，老年人普遍身体素质差，如没得到及时治疗，对普通抗结核药易产生耐药性。继发性肺结核极具传染性，老年继发性肺结核如果延误诊断，可能会引起老年社区的局部传播，危害极大。老年继发性肺结核肺部除了有结核病外，多有合并症，如肺气肿、肺心病、肺癌、支气管扩张、肺不张等，这就造成影像学表现多样不典型，难以诊断。

3.2 老年继发性肺结核误诊率高，常误诊为肺炎、肺癌、支气管扩张、肺脓肿及肿瘤肺转移等。误诊原因是多方面的：(1)临床症状不典型，甚至症状与肺内病变不相称，部分老年性肺结核发病的症状不明显，缺乏典型的午后潮热、夜间盗汗等症状，咯血较中青年少，咳嗽、心悸、胸闷气短、乏力、消瘦相对较多，往往被认为是慢性肺疾患所致，有的仅有全身乏力、食欲减退、胃肠功能紊乱等，有的则以神经精神紊乱为主要表现，此外，无症状病例有所增加，故漏诊、误诊率较高;(2)老年人机体免疫功能低下，常患有多种疾病，且临床表现错综复杂，肺结核易被其他疾病掩盖;(3)临床医师缺乏结核病的专业知识或对结核病的认识不足，对老年性肺结核缺乏警惕，忽视了肺结核患病率在老年组发病率增高的倾向;(4)X线征像或胸部CT复杂而不典型，不重视实验室相关检查，没有结合临床认真分析，定期复查;(5)由于肺癌在老龄人群中患病率高，当出现结核球时，人们往往将肺结核误诊为肺癌。

3.3 老年继发性肺结核鉴别诊断 (1)早期浸润型肺结核与肺炎鉴别，浸润型肺核见大片状渗出病灶，但其密度不均匀，可见小颗粒或结节状密度增高影，或其它区域有支气管播散病灶，而肺炎多发大片状渗出影或云絮状渗出影，密度相对均匀。干酪性肺炎与大叶性肺炎鉴别在于前者有液化区、多发小空洞和支气管播散病灶，并常在病灶内见到斑点状钙化影，并可伴有肺体积缩小。(2)结核球应与周围型肺癌、球形肺炎相鉴别，结核球钙化常见，以边缘层状、弧状或同心圆状为特点，边缘较光整，无分叶毛刺，周围常见卫星病灶;而周围型肺癌钙化少见，以细砂样或无定型钙化分布为特点，肿块常有分叶或细短毛刺，常引起纵隔多发淋巴结肿大、胸部肋骨或胸椎骨转移。球形肺炎在CT三维重建时三条轴线可不等长，其中一条明显变短，边缘较规则，可有毛刺，胸膜下常有局限性胸膜增厚或粘连带，增强扫描时结核球无明显强化，而球形肺炎有明显强化，经抗炎治疗后短期内有吸收。(3)结核空洞需与肺曲菌感染、肺癌空洞、肺脓肿相鉴别，肺曲菌病在空洞内出现致密的曲菌球，可形成特征性空气新月征;肺癌性空洞常为壁厚薄不均偏心性空洞，为分叶状，边缘有毛刺;肺脓肿空洞壁较厚，内壁光整，周围有炎性浸润，病人有高热病史，细菌培养可鉴别。

由于老年人呼吸系统及其他系统机能减退，自身免疫机理不同程度障碍，多存在其他肺部疾病，如尘肺、肺部感染、慢性阻塞性肺部疾病，及易患心血管疾病、糖尿病、肝硬化、肾功能不全等，在肺结核和其他疾病的相互作用下，增加了肺部影像学表现的复杂性，给诊断带来了诸多困难，也促使了疾病的进一部扩散蔓延。因此，加强对本病的影像学表现学习，利用螺旋CT断层扫描的检查手段，提高对老年继发性结核诊断，充分利用循证医学对其鉴别诊断，这对早期发现、诊断、治疗肺结核有重要意义。对高度怀疑肺结核的患者，可采取积极的试验性药物治疗，结合临床资料综合分析。放射医师也应提高对老年性肺结核的认识，尽力避免误诊，做到早期诊断、早期治疗，保障老年人的生活质量。

图一 82岁男性患者，两肺浸润型肺结核并左肺上叶空洞形成。

图二 70岁女性患者，两肺浸润型肺结核，右肺上叶大片状渗出病灶，左肺下叶背段呈“春芽”征的支气管播散病灶。

图三 68岁女性患者，两肺浸润型肺结核并右肺上叶结核瘤形成。

图四 65岁女性患者，两肺肺气肿、左肺润型肺结核，结核病灶内及纵隔内可见多发斑点状钙化灶。

［1］吕鉴尧，吴洁贞.118例老年继发性肺结核的X线征象分析［J］.中国医药导报，2011，8(5).

［2］周新华.继发性肺结核的影像诊断与鉴别［D］.中华医学会结核病学分会2006年学术会议，2006.

［3］赵春英，韩卉.糖尿病合并继发性肺结核的CT表现及分析［J］.中国医疗前沿 (下半月)，2011，6(2).

［4］黄德尤，李兴艳，黄忠包.酷似继发性肺结核的上肺野大叶性肺炎［J］.临床误诊误治，2009，22(7).

［5］刘国利，王媛.CT在继发性肺结核中的诊断价值［J］.吉林医学，2010，31(17).

［6］赵虹.CT诊断与分析［M］.广东科技出版社.