探讨30例肝包虫外科手术治疗

肖大宝 牛生超

甘肃省民乐县人民医院普外科，甘肃民乐 734500

肝包虫病由棘球缔虫幼虫寄生于肝脏所致，明显影响肝脏功能，为牧区常见的人畜共患性寄生虫病，我国西部地区为高发病区。目前首选治疗方法为外科手术治疗。为提高对肝包虫病的认识和治疗水平，该研究回顾性分析2007年1月—2012年2月该院普外科采用不同手术方式治疗30例成人肝包虫病人的资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收治通过手术治疗的患者30例，年龄6～71岁，平均（45±4）岁，其中男19例，女11例，有历史接触者22例,汉族26例，回族4例；经手术证实，肝左叶8例，肝右叶16例,左右叶多发者6例；单纯性肝包虫25例，复杂性肝包虫5例。

1.2 临床表现

30例患者平时无特殊症状，大多数以上主要症状为腹部胀痛，但未引起重视，所有患者均在体检或其它疾病住院时被发现。

1.3 手术方法

根据病情需要与患者同意选择不同的手术方式，30例患者均在全麻下进行。采用单纯内囊摘除术（A组）7例，外囊缝闭+残腔引流（B组）9例，肝部分切除术（C组）3例，肝包虫囊肿囊外剥除术（D组）11例。其中，右肋缘下切口26例,右侧经腹直肌切口3例,胸腹联合切口1例。

1.4 观察指标

观察4组患者腹腔引流、术后发热、抗生素使用情况，并比较各组手术耗时与住院时间。

1.5 统计方法

利用SPSS13.0统计软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 治疗情况

A组：单纯内囊摘除术者7例，1例住院期间出现了胆漏，不能拔管，带管2月无渗出而拔管，其余患者术后恢复顺利。

B组：外囊缝闭+残腔引流者9例，1例行单纯外囊缝闭，术中无明显胆瘘感染，术后低热1周经B超检查提示残腔积液,经抗炎营养对症治疗后,体温于术后15d降至正常,术后18d出院，2月后经B超检查残腔积液吸收。

C组：肝部分切除术3例，术后15d出院，恢复顺利，每日腹腔引流血性液约200mL，持续1～2d后逐渐减少。腹腔引流放置时间较长约4～5d。

D组：肝包虫囊肿囊外剥除术11例，术后15d出院，恢复顺利，无一例出现并发症。术后每日腹腔引流约150mL，持续1～2d后逐渐减少。平均腹腔引流放置时间约3～4d。

术后随访7个月～3年，1例因肝癌转移扩散死亡，其余无一例复发，所有病例B超检查均无液性暗区，残腔闭合消失，治疗期间所有病例均未出现并发症。

2.2 术后比较

4组患者在腹腔引流、术后发热、抗生素使用情况以及手术耗时与住院时间上比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 成人肝包虫不同术式住院期间临床统计资料（x±s）

3 讨论

目前，治疗肝包虫的最佳方案是手术治疗[1]，临床治疗在选择合理的残腔处理方法与手术方案时，要考虑到残腔的大小、有无胆瘘、有无感染、复发病例以及患者自身的情况等。该院依据病情与患者要求采取单纯内囊摘除术、外囊剥除术、肝部分切除术、肝包虫囊肿囊外剥除术4种手术,手术疗效确切，且各组疗效之间差异无统计学意义（P>0.05），具体总结如下。

3.1 切口选择

右叶为多数肝包虫聚集地，充分暴露有利于肝右三角韧带和右冠状韧带的松解，因此切口选择以右肋缘下为佳。

3.2 手术方式选择

①单纯内囊摘除术,适用于单个包囊直径＞8cm（Ⅰ-Ⅲ型，病灶未侵及肝门）。首先在负压吸引条件下，在囊肿距肝脏最浅表部位穿刺，即可见清亮或黄色液体，迅速吸出包虫囊液，用Alice钳在穿刺部位提起外囊壁。在两钳中间切开外囊壁，插入套管吸引头吸尽囊液，可见塌陷的内囊或子囊，注满20%高渗盐水，浸泡10min，其间可用卵圆钳夹纱布块仔细擦拭外囊壁，以杀灭其皱襞间残存的原头节，吸出包虫外囊壁以缩小残腔，缝合关闭外囊腔，对残腔无胆汁漏可做开放处理。对无胆汁漏的外囊残腔缝合闭锁后，可不置管引流；对有胆汁漏的囊壁应缝闭瘘口并放置橡皮管外引流；对严重感染者，应放置引流管。②外囊剥除术,适用于原发性包虫囊肿部分突出肝表面者，单个包囊直径＞8cm（Ⅰ-Ⅲ型，病灶未侵及肝门），充分残腔较小、胆瘘感染无明显及外囊壁厚薄适中者。残腔引流一般放置48～72h，术后24h无液体引出者可予以拔管。③肝部分切除术,适用于泡状棘球蚴、肝左外叶、右后叶的包虫囊肿。估计经引流后残腔窦道难以闭合或多次术后复发病例,一般采取扩大肝叶切除术。同时在保证术后不复发的前提下,应尽可能多地保留正常肝组织。该手术中残腔遗留问题可得到解决,能取得较好的疗效，但手术创伤大，病人住院天数长，恢复正常体温较慢。④包虫囊肿囊外剥除术,该术式适用于肝包虫单发囊肿患者。该术式沿着纤维膜和肝包虫外囊之间的间隙剥除外囊，逐步进行，将手术对肝实质的损伤降到最低[2]。该手术可根除性治疗,但是手术难度大，对切肝技术的熟练度要求高,对钙化粘连或近肝门处囊肿的风险尤其较大,同时也增加了损伤外囊周围肝内胆管的危险[3]。上述各种术式与术后复发及并发症无绝对的正比关系。

3.3 杀死头节

临床上对包虫的灭活使用20%高渗盐水，考虑到药效在囊液稀释下有所降低,因此一般延长保留时间并多次固定灭活。

3.4 胆瘘的处理

肝组织受到包虫长期挤压而形成纤维组织外囊，增长的包虫对囊壁中的肝管和血管进行压迫导致其扭曲、狭窄并移位，使胆汁淤滞并渗出内外囊壁。对于胆总管探查适应症或绝对适应症，处理的关键在于找出漏胆点并进行修补闭合，小胆瘘可在短时内自行愈合[4]，对于胆瘘严重且经修补效果不佳者则采用外囊腔置管闭室外引流术。残腔胆瘘多用缝合或胶管引流。

根据该科的治疗观察认为在掌握各种术式处理原则、适应症基础上,再根据患者的具体情况,选择最合适的处理方式,可达到对肝包虫病治疗的最佳治疗效果。

[1]黄志强.肝脏外科手术学[M].北京:人民军医出版社,1996:146-148.

[2]彭心宇,吴向未,张文杰,等.肝包虫囊肿周围纤维囊壁病理结构的再认识[J].世界华人消化杂志,2005,13(3):276-279.

[3]赵玉元.肝包虫术后残腔并发症的防治附137例报道[J].兰州大学学报(医学版),2005,31(1):24-26.

[4]徐明谦.肝包虫胆道并发症[J].普外临床,1994,9(6):372-374.