临床用药安全隐患分析及对策

林 青 曾 芳

中山大学附属一院黄埔院区，广东广州510700

药物治疗是患者治病康复过程中的重要手段,但每年约有7%的住院患者因各种原因引起的用药错误受到不同程度的伤害[1]。在现在医患关系日益紧张的情况下因为药品的不科学合理的使用以及各种不当的操作而导致的医患纠纷越来越严重,科学合理用药以及规范操作已经引起了社会各界的广泛关注。为减少医患纠纷提高住院病人临床用药的安全性,现将临床用药安全及临床规范操作作为2011年护理部目标考核的重要内容之一,经过1年多的努力已经取得了明显的效果。

1 临床资料

经过对2010年和2011年该院发生用药错误各种病理的整理，发现2010年该院发生用药错误51例次,占所有护理不良事件的39%。而2011年用药错误21例，占所有护理不良事件23%。能取得这样显著的效果源于医院通过相关人员专门对住院病人临床用药各环节存在的安全隐患进行了筛查讨论,并且建立和完善了住院病人安全用药管理制度、药品管理制度等,规范了各环节的操作。2010年与2011年用药错误比较见表1。

表1 2009年与2010年用药错误发生率比较

2 临床用药安全隐患分析

2.1 病区备用药贮藏中的安全隐患

2.1.1 未严格按照药物的储存要求放置药物药品的储存要求条件包括：适宜的温度（根据《药典》规定：低温冷藏一般要求2～10℃，阴凉处为8～20℃，常温保持在0～30℃、湿度、光线（有些药品需要对药柜的玻璃进行黑色喷漆以达到避光的效果）等因素,很多药物因为没有按其性质用科学合理的方法储存而导致其失效甚至引起患者的不良反应。例如维生素类、噻嗪类、喹诺酮类等要避光贮存;鸦胆子油乳注射液、胰岛素注射液及醋酸奥曲肽注射液等要求冰箱贮存2～8℃,避光,避免冷冻。而门冬胰岛素注射液等未使用时应冷藏予2～8℃,不可冷冻,正常使用后不要放入冰箱,可在室温(不超过30℃)存放4周。如果医务人员对这些药物的药质不明白，而不能够科学合理的储存，则会导致药物变性从而发生不良反应。

2.1.2 片剂药物未按规定存放一般情况下在各自的病区都会有自己的药柜用来储存一些常用药品，而这些药物很多因为取自药房而没有包装或者有效生产期,如果不能够合理的储存就能导致药片潮解变性失效，甚至在过期的情况下给患者用。

2.1.3 病区药柜药品摆放无序没有按科学合理的方法来摆放药品，比如同一药品不同剂量相邻摆放,护士不注意仔细查对,容易用错剂量。

2.1.4 药品有效期规范不合理在常用药品的补充过程中新进的药品与原来用剩余的混合在一起，在护士工作繁忙的情况下，不能够按照“先出先进，近期先用”的原则用药，因为取药的方便快捷而忽视了有效期的管理，导致药品存放过期，甚至将过期的药品误让患者服用而发生不良反应。

2.2 药物配制过程中存在的安全隐患

2.2.1 不合理的药品基数因为疾病种类的不断增多，导致医疗用药不断增多，医疗一级药品的不断更新，使临床常用药品种类增多，基数药品的品种越来越多，却没有及时添加更新，以往常用的药品很少使用或不用，因而没有及时处理，导致药品基数数量与使用率不符，不仅影响医护人员的工作效率，而且还导致某些药品被积压而过期，浪费资源。

2.2.2 同一药物批号规格更换频繁如阿洛西林规格有1.0g、2.0g，药剂科进药批次不同,规格频繁更换,医护人员在工作繁忙以及没有仔细查对的情况下易发生配药剂量错误。

2.2.3 同一袋输液中加入药品种类过多多种药物被混合在一起会引起液体渗透压的改变,也更容易产生配伍禁忌。同时,各种药物同一袋输注，保证不了每种药物规定的给药速度[2]。

2.2.4 配制过程中的人为因素临床给药中存在的问题,有些是因为某些护士缺乏责任心和自我约束力，并非是技术原因或业务水平[3]，例如消毒过程中用一个棉签对多个针头消毒，一些静脉输注的药品未能够现用现配，溶解药物量的计算错误等。

2.3 医嘱处理过程中的安全隐患

2.3.1 医护沟通不畅医生未及时开出医嘱。或者开出的医嘱由于护士的工作繁忙遗忘未能执行。

2.3.2 医生工作繁忙导致医嘱错误而护士未能及时发现错误而执行医嘱导致患者的病情不愈甚至恶化。

2.3.3 患者多工作量大，输液量多，护理人员少，护士忙碌而导致加药，特别是粉针剂药品未充分溶解即进入血管，而导致药液的质量不能够得到保证。

2.4 医嘱执行过程中的安全隐患

2.4.1 未按药物说明书规范给药有些注射室需要避光而没有避光，以及一些静脉注射的药物未能现用现配。

2.4.2 未严格按医嘱规定用药一些药物需要按照生物规律给药,如肾上腺皮质激素常要求上午8点给药，却在下午输注;口服药没有能够按要求饭前、饭中、饭后服用；以及一些药物对输注速度有要求，不能过快也不能过慢。还有一些患者不能够很好的配合医嘱而偷吃辛辣食物，或者喝酒等。

2.4.3 未严格遵守查对制度例如没有严格执行身份确认制度而导致用药对象错误,未严格执双人核对制度而致某些血活性药物微泵用药速度5mL/h而误用成50mL/h。剂量核对错误。

2.4.4 护患沟通不到位有时候因为患者外出就医，或者医护人员工作繁忙而两者之间缺乏沟通导致患者漏服药物现象的。

据WHO有关报告，全球有近1/7患者死于不合理用药。据我国相关统计，抗菌药物在我国医院的应用率为60%～80%，而我国每年有20万人死于ADR，其中40%死于抗菌药物的滥用[4]。所以，临床用药不但要求对疾病的治疗作用，同时还需减少ADR的发生。

3 改进措施

3.1 建立健全临床用药安全管理制度

3.1.1 组建全新的管理组织由以下人员构成该组织，院长担任组长，药剂科32人、医务处5人，护理部5人，信息处3人，涵盖各科室，构成了网状金字塔结构，整个覆盖了全院用药监督管理范围。该组织的主要职责包括药品供应、临床药学、药品检验、制剂生产、科研教育五个方面，其最终目的是通过对患者提供药学服务，而提高患者的生命质量。而其主要职责是以服务患者为中心，通过临床药学技术促进各科室科学合理用药的药学新型服务、药品管理工作。具体职责包括组织管理、技术管理、部门管理、信息管理、物资管理、经济管理、质量管理、人员考核等[5]。

3.1.2 药剂科建立新品种药物的发布规定当购进新药时，需在医院内部网络上发布药品的相关信息，并且通知医护人员以及发放药品说明书。

3.1.3 认真落实查对制度医院对身份确认制度，查对制度，医嘱执行制度，医嘱计算机输入制度以及口头医嘱录入制度进行了重新的完善和制定。例如在进行录入医嘱执行过程中须两人查对,医嘱班班查对,每日总查对,护士长及科内相关人员对护士执行医嘱过程进行全程监督检查和质量控制,护士长组织人员进行定期抽查,对遇到临床用药环节出现的问题,未产生后果的医护人员实行不惩罚、不责备原则,而是及时通过医院内部网络进行药物不良反应登记,护士长及时将药品不良反应录入计算机并且发布,每月科内、护理部及医院组织相关人员进行各种护理不良事件及意外事件包括药物不良反应等讨论、分析,并进行整改。

3.2 病区备用药存放改进措施

对全院的药柜进行规格的统一,备用药存放采用5S管理方法。针对各科室病情的特点备放常用药品。静脉、内服、外用、毒麻药等分别定位,分开放置。严格按失效期先后排列,左进右出。对于一些高危药品不仅要进行醒目颜色的标注还要与其他常规药品进行分开存放,如10%氯化钾液外贴红色标签、10%氯化钠液外贴蓝色标签、25%硫酸镁外贴黄色标签等，中英文对照表和药物的简写对照表，方便护士的查对。

3.3 规范药物配置操作技术

加强医护人员的教育工作，使他们认识到细节决定一切。当对药物有疑问或者发现药物不良反应时需随时进行电话询问或者网上查询,并在医院网站适时发布药品信息。在医院计算机信息系统中,随时可查询药物相关知识,医院及科室定期组织人员学习药物新知识,有效提高了护士工作效率,保证病区药物配制质量。加强监督,护部、科护士长、护士长定期检查病区护士药物配制情况,发现药物配置不当或者错误应予指出甚至否决。

3.4 严格按医嘱规定用药

保证合理的给药间隔时间和合理控制给药速度：适宜的给药间隔时间应与该药物的半衰期近似,给药间隔时间过短或过长,易致药物蓄积或达不到治疗效果[6]。有效合理安排输液顺序,在输液瓶签和输液执行单上明确注明给药时间,制定优先输液原则,静脉注射的药物现用现配。对于有些对输入速度有严格要求的药物需要两个人同时配合而控制速度。为防止漏用药物,对患者未能按时服下的药物,全院统一制作了警示标识,统一容器,统一安放位置,接班人员要常规检查容器内是否有未能按时服的药物。

3.5 管理方法改进前后病区各类药品的合格情况

管理方法改进后，麻醉药品、抢救药品、常用针剂、口服药、外用药的合格率分别达到了100.0%、100.0%、96.6%、96.6%、100.0%。见表2。

表2 管理方法改进前后病区各类药品的合格情况[n(%)]

4 讨论

目前对于改善安全用药，合理用药在我国的道路还很长，需要各界的支持与努力。跟世界其他发达国家相比我国的药品安全预警相对落后，而且我国的药品不良事件有其自己的特征，例如中西药合用引起的不良反应，各种假的中药造成的药物不良反应。所以说在我国建立具有自己特色的药物安全预警急迫而艰巨，需各界人士的支持与努力。而药物分析技术是药物安全预警中不可缺少的分析判断手段,对于早期发现、预防药物不良事件的发生,将不良事件的危害降至最低有重要作用。我们坚信在不远的未来符合中国自己特色，在现代化的药物分析技术支持下的药物安全预警体系会建立起来。

[1]Ha rris J,Schmitt L.National Paticnt Safcty Goals guide safc care[J].J Nu rsCare Qual,2004,19(2):88-91.

[2]爨秀芳.护士临床用药的安全管理[J].解放军护理杂志，2008,4(25):38.

[3]吕彩霞,蔺桂芳.临床静脉给药中的安全隐患调查分析及对策[J].中国实用护理杂志，2005（15）：3-5.

[4]郭冬梅.我国抗感染药物市场现状分析[J].中国药房,2004,15(9):528.

[5]谢金州.药品不良反应与监测[M].北京:中国医药科技出版社,2004:52.

[6]解静,高爱平.正确掌握合理用药的最佳时间[J].中华临床防治医学杂志,2006,1(2):45.