颅内动脉瘤患者行介入栓塞术的围术期护理

李红月，倪宝英，吉华芳，王燕，陈华丽

（第二军医大学长海医院 脑外科，上海 200433）

颅内动脉瘤是由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出，好发年龄为40～60岁，是造成蛛网膜下隙出血的首位病因。传统上采用动脉瘤夹闭术治疗，但该手术创伤大、风险高。目前介入栓塞术是颅内动脉瘤最理想的治疗手段，较动脉瘤夹闭术具有创伤小、患者痛苦小、安全性高，恢复快等优点。我科自2000年开展铂金微弹簧圈栓塞动脉瘤介入手术以来，以高质量的手术和精心的护理最大限度保障患者安全，取得较好疗效，现将护理体验介绍如下。

1 临床资料

便利抽样法选取2009年1月至2010年6月在长海医院脑外科行弹簧圈直接栓塞动脉瘤手术的患者220例为研究对象，其中男128例、女92例，年龄35～71岁，平均（46.4±5.63）岁。其中70%的患者的临床表现为蛛网膜下隙出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），30%的患者有其他不适或在体检中发现。所有患者均行脑血管造影检查确诊。弹簧圈栓塞后脑血管造影显示：载瘤动脉通畅，动脉瘤内致密栓塞190例；2例患者术中填塞弹簧圈时出现动脉瘤破裂出血，立即继续填入铂金微弹簧栓塞动脉瘤至出血停止；动脉瘤接近完全栓塞28例，术后予以脱水降颅压、腰大池脑脊液持续引流后痊愈。

2 护理

2.1 心理护理 动脉瘤患者的心理护理应贯穿在整个治疗过程中。已出现SAH的患者一般临床症状较重，常伴有恐惧、焦虑、烦躁和剧烈头痛。此时，护理人员应耐心倾听患者的主诉，关心安慰，遵医嘱给予镇静止痛药物减轻疼痛。而动脉瘤未破裂的患者由于临床症状较轻，对疾病的危险程度没有足够的认识，往往不能完全配合治疗与护理。因此，护士应向患者解释动脉瘤的病因和病理，告知其一旦发生破裂引起的严重后果以及防止动脉瘤破裂的注意事项。向所有行铂金微弹簧栓塞术的患者讲解手术目的、方法、优点、注意事项，增强患者的信心使其能积极配合治疗。同时，由于动脉瘤栓塞术的费用昂贵，会造成患者心理负担，因此避免在患者面前提及费用问题。

2.2 防止动脉瘤破裂出血或再出血 任何使全身动脉压升高的条件，都可导致动脉瘤破裂［1］。患者入院时即开始绝对卧床休息，头部抬高15°～30°，将患者安置于安静环境中并限制探视，避免各种导致情绪激动的因素。保持排便通畅，多进食新鲜蔬菜、水果和易消化食物。如有便秘者不可强行用力排便，遵医嘱使用缓泻剂。预防感冒，避免用力咳嗽、打喷嚏。严密观察血压、意识、瞳孔、肢体活动的情况，发现血压升高及时处理，伴有高血压的患者采取药物降低血压措施，使患者基础血压降低20～30mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。及早发现动脉瘤破裂前的警兆，如头痛、头晕、呕吐、动眼神经麻痹、运动和感觉功能障碍，立即报告医生并积极采取相应措施。

2.3 术前准备 术前留取血标本做肝肾功能、凝血功能检查，并协助患者做心电图、X线胸片等相关检查。术前遵医嘱采用微量泵泵入尼莫地平注射剂，速度根据其血压调整，减轻和防止脑血管痉挛。术前常规做碘海醇及青霉素皮试，双侧腹股沟区备皮，不插管的肢体上留置20～24G的静脉留置针建立静脉通路，以备术中用药及抢救。做好药物准备（降压药、抗血小板药物），做好器械准备，根据患者的情况准备相应的血管鞘、穿刺针、微导管、微导丝、导引导管、弹簧圈等，备好各种抢救药品及器械。

2.4 术中配合 配合麻醉医生为患者行全身麻醉术气管内插管，防止术中患者不能耐受或术中意外发生时有利于抢救。患者进入麻醉状态后留置尿管，以免在清醒状态下插管刺激患者而引起动脉瘤破例可能。严密监测血压、心率、血氧饱和度的变化，及时准确给予全身肝素化（1mg／kg）。首剂量给总剂量的2／3量，1h后给予首剂量的1／2，依次递减。保证灌注通畅，防止导管和导丝在体内形成微血栓。在治疗过程中动脉导管内持续加压滴入生理盐水，压力泵的压力保持在350～400kPa，防止动脉血的回流及血栓的形成。做好手术巡回，紧跟手术步骤及时准确传递器材。密切观察医生的手术进程，术中发生动脉瘤破例出血时立即计算体内肝素余量，用鱼精蛋白中和。如有脑血管痉挛发生，除持续微量泵泵入尼莫地平注射剂外，可给罂粟碱注射剂动脉内缓慢推入，以减轻或缓解脑血管痉挛，避免神经功能损害。术中严格无菌操作，避免跨入无菌区。如有污染立即更换，确保手术治疗过程中无菌。

2.5 术后护理 患者麻醉清醒后，入CT室复查头颅CT，无异常可带鞘管返回病房。患者采取平卧位，限制活动。在病情稳定2h后，拔除股动脉鞘并予以加压包扎，穿刺侧肢体制动24h。观察足背动脉搏动及末梢血液循环情况，6次／h。采用1kg的沙袋压迫止血12h，经常查看穿刺处有无渗血、皮下血肿、肢体功能等情况。出现皮下渗血或血肿，应重新包扎，做好标记并密切观察及记录。采用心电监护，严密监测生命体征。已有SAH的患者行致密栓塞并排除脑梗死后可采取3H治疗（高血容量、高血压、高血液稀释度），以提高脑灌注压，满足脑组织供血。同时给予微量泵泵入尼莫地平注射液防治脑血管痉挛。采取头高位以促进血性脑脊液向腰椎蛛网膜下隙引流并有利于降低颅内压。严密观察患者语言、感觉及运动情况，并与术前神经功能进行对照检查，了解有无延迟性缺血性神经功能损害发生。嘱患者多饮水，根据医嘱补液，以利于造影剂的排除，使24h尿量在2500ml左右，并注意观察尿的颜色、性质等。加强基础护理，清洁皮肤、口腔、会阴部，保持患者舒适。因气管插管可损伤呼吸道黏膜，给予雾化吸入；定时夹闭导尿管，尽早拔出，以防逆行感染。

2.6 并发症的护理 （1）脑出血。这是最严重的术后并发症，病死率高。护士应密切观察术后患者的意识，瞳孔以及血压的变化，告知患者避免一切可能引起脑出血的因素。如用力排便、咳嗽、打喷嚏、情绪激动等。如发生出血应立即停止抗凝药物，适当控制血压，必要时遵医嘱予以脱水。（2）皮下血肿。这多与抗凝治疗和过早、过多活动有关。护士应耐心向患者解释肢体制动以及沙袋压迫的目的，以取得患者的配合，必要时给予适当约束肢体。对于躁动的患者，可遵医嘱给予镇静剂，对于局部血肿及淤血者，可采用50%硫酸镁热敷或红外线局部照射。（3）脑血管痉挛。这主要由于介入材料、造影剂及术中的刺激引起，临床可表现为头晕、头痛、癫痫发作、意识障碍、肢体麻木和无力等神经症状和体征。可按医嘱给予苯巴比妥钠肌内注射，或尼莫地平微泵输入以逐渐改善症状。（4）脑栓塞。主要是由动脉粥样硬化斑块的崩解或栓子脱落所致。护士要密切观察患者是否有意识、语言、运动、感觉等功能障碍。（5）造影剂过敏。轻度过敏者可表现为头痛、恶心、呕吐，重者则可表现为休克、呼吸困难、气管痉挛、四肢抽搐，故术前须仔细向患者询问过敏史、严格进行碘过敏试验避免发生造影剂过敏。

2.7 出院指导 告知患者注意休息，避免劳累；预防感冒，避免情绪激动；保持大便通畅，合理饮食，宜进低盐、低脂、高纤维、易消化的清淡饮食。宜向患者交待服药的时间、药物的不良反应及须采取的相应措施。出院后3～6个月内来院复查DSA，如有异常及时复诊。

3 小结

颅内动脉瘤未破裂可无临床症状，首次动脉瘤破裂出血的病死率为20%～30%；经保守治疗存活的患者中，有31%在1年内再次破裂出血而死亡，有51%在5年内再次破裂出血死亡［2］。因此，对颅内动脉瘤的治疗应保持积极地态度。与传统手术方法相比，血管内介入栓塞治疗的相对危险性下降22.6%，绝对危险性下降6.9%［3］。介入栓塞术在临床上已取得较好的疗效，在为患者进行治疗时，术前应做好细致的护理准备，从患者身心两方面着手，使其处于接受手术的良好状态；术中积极的配合使医生更专注于手术的质量，最大程度保证患者的安全；而完善的术后护理将使患者顺利度过危险期，康复出院。

［1］邹春莉，钟代曲，黄玲玲.动脉压迫止血器对经股动脉造影术后止血的效果［J］.解放军护理杂志，2010，27（2B）：245－247，250.

［2］张贵清，刘俊俐，苏晓梅.颅内动脉瘤瘤颈夹闭术患者的围手术期护理［J］.护理实践与研究，2009，6（1）：48－49.

［3］李海燕，胡敏，陈赛赛，等.DeBakeyⅠ型主动脉夹层动脉瘤行腔内隔绝术患者的护理［J］.解放军护理杂志，2010，27（6B）：921－922，936.