婴幼儿气道异物的诊断与治疗

尹小明

（永新县人民医院耳鼻喉科，江西永新343000）

气道异物是婴幼儿较常见的呼吸道意外疾病,容易误诊为肺炎、支气管炎、哮喘、急性喉炎、会厌炎等，以致延误治疗时机，导致并发症的发生，严重窒息死亡［1］。为了提高临床对本病的认识，做到早期诊断和治疗，减少并发症发生，笔者对永新县人民医院耳鼻喉科诊治的60例气道异物患儿的临床资料进行了回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2009年1月至2011年12月在本院治疗的婴幼儿气道异物患儿60例，男35例，女25例，年龄6个月～32个月,平均18.6个月，病程1～50 d，平均8 d。异物所在部位：位于右支气管25例，左支气管14例，双侧支气管3例，总气管12例，声门4例，声门下2例。异物种类:植物类（花生仁、瓜子、黄豆、果壳、甘蔗等）45例（75%）；其他15例（25%），其中动物类10例（小骨片及肉片），塑料类4例（笔冒、橡皮泥），玻璃1例。

1.2 临床表现

所有患者均有不同程度的刺激性呛咳或阵发性呼吸困难。出现急性喉梗阻者4例（6.7%），能提供明确异物吸入史者24例（40.0%）；听诊可闻及一侧或双侧肺呼吸音减弱者伴哮鸣音42例（70.0%），其中可闻及湿性啰音18例（30.0%）；发热22例（36.7%）,体温38.2～39.6℃（肛温）；在颈部气管前可听及拍击声者9例（15.0%）。误诊疾病:肺炎16例，支气管炎、哮喘各4例，急性喉炎、会厌炎各3例，误诊率为50.0%。

1.3 影像学检查及诊断

胸部X线片检查均未发现异物影像；CT三维重建检查发现异物影58例（96.7%），其中位于右支气管24例，左支气管13例，双侧支气管3例，总气管12例，声门4例，声门下2例。

胸部X线片及CT检查均提示：肺炎18例（30.0%）、肺气肿12例（20.0%）、肺不张6例（10.0%）、肺炎合并肺气肿6例（10.0%），无明显异常者18例（30.0%）。胸部X线片检查及CT检查提示异物间接征象一致。

1.4 治疗

2例患者因异物嵌顿声门出现Ⅳ度呼吸困难先行急诊气管切开术，在全身麻醉下行直接喉镜+异物取出术；对有明确异物史且无呼吸困难的患者和出现Ⅱ度及Ⅲ度呼吸困难的患者，予急诊高频喷射通气全身麻醉下行直接喉镜或支气管镜检+异物取出术；对无明确异物史合并肺部病变的患者予抗感染1～3 d对症处理后，择期行高频喷射通气全身麻醉下行支气管镜检+异物取出术。

全身麻醉采用丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼、罗库溴铵。术中采用高频喷射通气，驱动压力0.5～1.0 kg·cm-2，频率60～100次·min-1，吸呼比1∶2，术中监测血氧饱和度，血氧饱和度低于80%并持续5 s以上时，则暂停手术，术中根据胸廓起伏幅度，调节喷射通气机的驱动压，根据血氧饱和度调节频率。所有患者术后均使用抗生素治疗1～7 d。

2 结果

所有患者均为一次手术顺利取出异物。术后2例患儿因异物嵌顿声门引起双侧声带水肿出现Ⅱ度呼吸困难，经吸氧、抗感染、激素等治疗3 d后呼吸平稳，其他患者术后病情稳定。42例［并发肺炎和（或）肺气肿、肺不张］患者于术后4～10 d复查胸部X线片均示正常；2例气管切开的患者术后第5天堵管，第6天拔管。60例患者均在术后4～10 d痊愈出院。

3 讨论

3.1 气道异物的临床特征、诊断及鉴别诊断

1958年徐荫祥将气管支气管异物所产生的症状分为4期：1）异物进入期：必有梗气及剧咳；2）安静期：症状消失或极轻微；3）刺激或炎症期：可有咳嗽和肺不张或肺气肿的一切症状；4）并发病期：可出现相应肺部并发病的症状。由于不同时期的临床表现不一，且婴幼儿难以提供明确的异物吸入史，常以咳嗽、喘息、发热为主要表现，因此很容易误诊为肺炎、支气管炎、哮喘等。本研究中没有提供异物吸入史者占60.0%，误诊率高达50.0%。气道异物诊断的主要依据有：1）有异物吸入史，出现阵发性呛咳、气促、喘鸣等症状；2）有一侧或两侧肺部呼吸音减低、紫绀、吸气期三凹征等体征；3）影像学检查（X线或CT）直接证据（显示异物形态）和间接证据（肺不张、肺气肿或纵隔摆动等）；4）支气管镜检查是确诊的最可靠的方法。普通X线胸片检查难以发现可透光异物，而程岚等［2-3］认为CT扫描可弥补这一缺点，它不仅能提示异物所在的解剖位置,而且能直接显示异物的形态、大小等，提供较X线平片更多的信息，对临床医师明确诊断和取出异物有重要的指导意义，且有利于术中定位和术后复查。本研究中60例患儿胸片X线检查均未发现异物，而CT三维重建检查发现明确异物影58例（96.7%），与文献［2-3］报道相似。

对无明确异物史患者呼吸道异物的诊断还需要与肺炎、支气管炎、哮喘等鉴别：1）前者为突然发生，后者常有诱因或既往类似发作史；2）前者经过对症治疗无明显好转或虽然好转但是反复发作，常进行性加重，后者经过对症治疗明显好转。因此，对有反复咳嗽或呛咳、憋气或呼吸困难、发热、肺部感染及不明原因反复发作哮喘的婴幼儿，即使病史询问不出异物吸入史，也应高度警惕呼吸道异物的可能［4］，必要时可行CT检查辅助诊断，支气管镜检查可明确诊断，并同时行手术取出异物。

3.2 气道异物的治疗

呼吸道异物的治疗原则是应尽早取出异物，用直接喉镜或支气管镜经由口腔，少数情况下经由气管切开或开胸手术取出异物，严重呼吸困难短时间难以解除时应先行气管切开。本研究中2例出现Ⅳ度呼吸困难的患儿先行气管切开术，所有病例均经口腔取出异物。对无明显呼吸困难患者，术前应先行抗感染、输液等治疗，详细检查并了解患儿异物的位置、种类、大小及形状，由于婴幼儿病情变化迅速，对缺氧的耐受性差，因此做好急救措施和准备工作尤为重要。术中采用全身麻醉、高频喷射通气是保证手术顺利进行的重要措施，其优点［5-6］：1）通气频率高，平均气道内压低，潮气量小，吸呼比值≤0.5，且通气与吸引互不干扰，不与自主呼吸对抗，呼吸道开放，空气可进入气道，并非吸入纯氧；2）减少患儿恐惧挣扎，减少耗氧、心跳骤停或喉痉挛发生的机会；3）安静状态下行内镜检查，对组织损伤小，减少术后喉头水肿、气胸等并发症的发生；4）手术时间可延长，有利于手术操作，增加了取出异物的成功率。笔者认为，用此法手术不但有效地解决呼吸道异物所致的缺氧问题，而且高频产生的压力冲击异物边缘的分泌物，可提供清晰的视野便于手术操作。取异物的过程中，应在明视下准确、轻柔进行，尽可能完整带镜一次取出，在通过声门时如异物滑脱，应马上再次下镜，建立气道，并将异物下推，再次抓取。术后除常规抗感染治疗外，须严密观察患儿病情变化，保持呼吸道通畅，防止和处理并发症的发生。本研究中有2例患儿因异物嵌顿声门引起双侧声带水肿出现Ⅱ度呼吸困难，经吸氧、抗感染、激素等及时有效的对症治疗后呼吸平稳。

总之，呼吸道异物的救治成功与否，决定因素在于是否能及时解除呼吸道的梗阻和正确处理因缺氧和感染带来的一系列全身并发症［7］。笔者认为，详细的术前检查和精心的术前准备、安全有效的术中麻醉和操作者的娴熟技术、术后的对症支持治疗和保持呼吸道通畅，是提高婴幼儿呼吸道异物救治成功率的重要保证。

［1］吴坚.婴幼儿呼吸道异物的临床诊断和治疗［J］.广西中医学院学报,2006,9（1）:29-30.

［2］程岚,杨军,吴皓,等.双源CT在儿童可疑气道异物诊断中的应用［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（15）：700-702.

［3］刘丹,张翼飞,吴婷婷,等.CT仿真内窥镜和三维重建在小儿气道异物诊断中的应用［J］.长江大学学报:自然科学版,2009,6（4）:43-44.

［4］陈丹,李绍清,刘宇琦,等.持续慢性呼吸症患儿应怀疑气道异物可能［J］.临床肺科杂志,2011,16（9）:1363-1364.

［5］马亚利,宋国洲,刘香阁,等.喷射通气下异丙酚-瑞芬太尼-阿曲库铵复合麻醉用于患儿气道异物取出术的效果［J］.中华麻醉学杂志,2010,30（6）:759-761.

［6］余应军,谭永红,张永福,等.两种麻醉通气方法在240例小儿气道异物取出术中的应用［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,45（7）:599-601.

［7］乔晓明,何朝政.小儿支气管镜下异物取出术并发症分析［J］.临床耳鼻咽喉科杂志,2000,14（3）:135-136.