一期后路内固定联合前路病灶清除植骨融合术治疗胸腰椎结核

兰小勇，马海萍，周初松

（1.南昌市第一医院骨二科，南昌 330008；2.南昌大学第二附属医院骨二科，南昌330006；3.南方医科大学珠江医院骨科中心，广州 510282）

胸腰椎结核的传统外科治疗方法是病灶清除植骨融合术,术后患者卧床时间长、结核易复发、脊柱后凸畸形矫正不满意[1]。一期后路内固定联合前路病灶清除植骨融合术治疗胸腰椎结核是目前治疗脊柱结核较常用且效果较肯定的一种方法。2007年10月至2010年4月南昌市第一医院骨二科﹑南昌大学第二附属医院骨二科﹑南方医科大学珠江医院骨科中心采用一期后路内固定联合前路病灶清除植骨融合术共治疗胸腰椎结核患者38例,取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

38例胸腰椎结核患者，男26例,女12例，年龄18～62 岁,平均 41.6 岁，病程 7～36 个月,平均 18.6 个月。主要临床表现包括腰背痛、双下肢疼痛且麻木、无力、行走困难。部分患者伴有纳差、乏力、低热、盗汗等结核中毒症状。所有患者均行X线、CT及MRI等检查明确诊断。影像学资料显示有椎体骨质破坏、塌陷,椎间隙变窄或消失,椎旁冷脓肿形成;脊柱后凸畸形及脊髓受压。病变部位:胸椎结核11例,胸腰段结核13例，腰椎结核14例。平均脊柱后凸Cobb 角为 30.3°，脊髓损伤按 Frankel分级[2]：B 级 5例，C级18例，D级12例，E级3例。

1.2 治疗方法

所有患者术前用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、异烟肼、链霉素5联抗痨治疗2～3周，至血沉降到小于40 mm·h-1，纠正贫血，肝肾功能基本正常，全身情况许可时行手术治疗。11例胸椎结核均采用经胸腔入路；13例胸腰段结核者取胸腹联合经胸、腹膜外入路；14例腰椎结核者取肾切口腹膜外入路。显露病变椎体后，清除脓液干酪样物、结核肉芽组织、坏死变性椎间盘和死骨，残留椎体的硬化骨可适当切除。通过破坏椎体间隙清除对侧椎旁脓肿，若对侧脓肿较大或对侧有远处流注性脓肿时，改变体位，给予彻底清除。有截瘫或神经根压迫症状者行椎管前方或侧前方减压，减压至后纵韧带或硬膜囊，彻底解除前方压迫。应用椎体撑开器进一步矫正后凸畸形，准确测出最大植骨长度，用肋骨行椎间植骨18例，髂骨植骨11例，充填松质骨的钛网9例。全部病例均先行脊柱后路椎弓根钉棒系统内固定。病灶局部应用链霉素1.0 g+异烟肼0.3 g。开胸者置胸腔闭式引流管。术后常规应用抗生素5～7 d，继续应用抗痨药物,连续治疗1～1.5年。胸腔闭式引流管于术后3～5 d、引流量<50mL后拔除。术后7～14 d可带胸腰椎支具床上坐起或下床行走。每月定期复查血常规、血沉、肝肾功能及X线检查。

2 结果

38例患者手术时间160～240min,平均160min,术中出血500～1 100mL,平均800mL。37例伤口一期愈合，术后早期切口感染1例，经及时处理愈合，无深部感染或窦道形成。全部患者术后症状均得以改善，无一例出现神经损伤加重、伤口不愈合或窦道形成。术后复查X线片及CT显示内植物位置良好，固定可靠，见封四图1-7。术后随访12～36个月，平均26.5个月，无结核复发或植骨块吸收。全部患者术后腰背痛和下肢放射痛明显缓解，植骨融合时间为 5～10 个月。 术后 Cobb 角-5°～35.2°， 平均12.7°，较术前后平均矫正17.7°；术后1年Cobb角丢失 0°～11°，平均丢失 2.4°。 神经损害症状 5例 B 级患者中3例恢复至E级，2例恢复至D级；18例C级患者均恢复至E级；12例D级患者均恢复至E级。无植骨块吸收或骨折、假关节形成和继发后凸畸形者。

3 讨论

胸腰椎结核多发生于脊柱的前中柱，导致脊柱前中柱不稳，椎体塌陷，引起不同程度的脊柱后凸畸形，致残率较高[3]。手术治疗的目的是彻底清除病灶，解除脊髓压迫、矫正后凸畸形、重建脊柱稳定性。笔者采用经胸腔、胸腹膜外手术入路，显露充分。相对其他手术入路，直视下清除病灶更彻底，不易损伤脊髓，有利于脊柱稳定性重建，在骨缺损处植骨、利于融合方面有明显优势。远期出现的植骨块吸收或骨折、假关节形成和继发后凸畸形等并发症发生率亦较低。临床实践表明，合理使用内固定对于矫正后凸畸形、重建脊柱稳定性、促进结核控制和植骨融合有着积极的作用[4]。本组38例患者均行脊柱后路椎弓根钉棒系统内固定联合前路病灶清除植骨融合术，术后无植骨块吸收或骨折、假关节形成和继发后凸畸形者。自体髂骨是理想的植骨材料，但有手术时间长及供骨区感染、慢性疼痛等并发症。用肋骨植骨虽然无髂骨取骨的缺点，但其皮质骨较多，不易愈合。笔者认为，对于破坏较少的单一椎体，可不取髂骨，只是将显露时切下的肋骨裁剪适当形状用10号丝线绑扎后植入缺损区；椎体破坏严重，骨质切除较广泛，或须行2个以上椎体切除时，可采用肋骨与髂骨结合植骨，以减少髂骨的取骨量，还可获得较好的支撑效果。若患者骨缺损过长，可采用填充松质骨的钛网以达到稳定支撑效果。术中使用内固定虽然可以获得即时稳定性，但术后融合区应力集中，可能引起钉道骨质吸收，导致内固定松动。因此，在达到骨性愈合前，活动时须佩戴支具来保护。

一期后路内固定联合前路病灶清除植骨融合术治疗胸腰椎结核有以下优势[5]：1）前路行病灶清除植骨融合术可充分暴露病变椎体，彻底清除病灶，清除对侧脓肿，必要时可行椎体切除；2）脊髓的压迫往往来自前方的椎体病灶，直视下椎管减压更安全、有效；3）从力学角度看前路植骨起支撑作用，植骨更稳定，有利于脊柱结核的愈合；4）后路内固定的应用可以让患者在骨性愈合前进行早期活动，防止植骨块骨折、滑脱、塌陷和吸收；5）固定确切、矫形满意且矫形后角度不易丢失，可以满足长节段固定；6）手术入路相对固定，满足全脊柱的固定（从C1—S1的椎弓根钉的钉棒内固定技术都很成熟）；7）植入的内固定物相对远离病灶，防止病变复发，即使病灶复发需要再次手术清除，也可以继续保留原有的内固定；8）植骨融合后，若要求取出内固定物，取出方便。

总之，采用一期后路内固定联合前路病灶清除植骨融合治疗胸腰椎结核，虽然较单纯病灶清除术创伤大，但在病灶清除彻底、直视下减压充分的同时、矫正后凸畸形更满意，可早期恢复脊柱稳定性，手术安全性更大。

[1]刘丰胜，石宝全，郭梅秀，等.一期前路病灶清除植骨融合内固定治疗胸腰椎结核[J].河北医药，2008，30（10）:1487-1489.

[2]Fukuta S，Miyamoto K，Masuda T，et al.Two-stage（posterior and anterior）surgical treatmentusing posterior spinal instrumentation forpyogenie and tuberclotic spondylitis[J].Spine，2003,28（15）:302-308.

[3]杨述飞，陈俊.一期病灶清除植骨前路钉棒系统内固定治疗胸腰椎结核[J].四川医学，2008，29（10）:1349-1350.

[4]瞿东滨，金大地.正确认识脊柱结核病灶清除术[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，8（18）:565-567.

[5]Oga M，Arizono T，Takasita M，et al.Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis：Clinicaland biologic study[J].Spine，2010，18（13）：1890-1894.