非手术治疗外伤性肝破裂34例临床分析

詹慧春

（乐安县第二人民医院外科，江西乐安344301）

以往临床上对外伤性肝破裂，尤其是锐器伤所致的开放性肝破裂，一旦确诊，立即剖腹探查，对于闭合性的肝破裂，也常常是在诊断性腹穿见到不凝血性液体时就手术治疗。随着B超、CT等检查设备的普及，以及多年的临床剖腹探查经验，外科医师发现其中很多患者在开腹以后肝脏的出血已经停止，因此，目前对外伤性肝破裂患者越来越多的采取保守治疗，并取得了成功。乐安县第二人民医院2000—2010年采取非手术治疗外伤性肝破裂患者34例，均取得良好效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

34例外伤性肝破裂患者，男26例，女8例，年龄12～72岁。刀刺伤14例，高处坠落6例，车祸伤8例，重物砸压4例，奔跑摔倒2例。按1994美国AAST肝脏损伤分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级18例，Ⅲ级6例，Ⅳ级1例。

1.2 非手术治疗标准

结合外伤史及B超、CT等检查，对肝破裂的诊断都不困难。本组病例非手术治疗标准如下：1）单纯肝脏外伤，除外其他腹内脏器的合并伤；2）入院时生命体征基本正常；3）入院时生命体征不稳定者经2 h的快速足量补液恢复持续稳定者；4）2 d以内经输血800 mL生命体征持续稳定者；5）AAST分级Ⅲ级以下。

1.3 中转手术标准

1）经足量补液及输血生命体征依然不能恢复者；2）2 d以内腹腔内积液进行性增多，间断输血800 mL生命体征依然不能持续稳定者；3）出现高热等感染征象及弥漫性腹膜炎表现者；4）突然出现剧烈腹痛、腹胀，B超提示短时间内腹腔内积液增多；5）临床复查AAST分级发生变化，级别升高。

1.4 治疗方法

1）绝对卧床1~2周、禁食3 d以上；2）常规留置导尿管，监测肝功能、肾功能、凝血功能，定血型备血，连接多参数电子监测仪动态监测生命体征；3）每日复查血常规、床旁B超或CT，以动态了解肝脏及腹腔内出血的变化；4）予止血剂、一联广谱抗生素、质子泵抑制剂、护肝药及足量补液；5）密切注意患者的腹痛、腹胀变化，注意保持收缩压＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉压差＞30 mmHg，脉搏＜100次·min-1，并以此指导输液速度；6）入院后第2天开始常规给予开塞露，以保证大便通畅；腹胀明显的，予留置胃肠减压。

1.5 预后

34例患者中有6例遵循上述中转手术原则中转开腹，其中Ⅲ级5例，Ⅳ级1例，都在入院3 d以内完成；6例中有2例进腹后发现肝脏的出血已基本停止，术前中转手术的原因是B超发现腹腔内积液短时间内增多，患者出现呼吸困难经输氧不能缓解，术后分析这和患者术前曾起床活动、体位改变有关。其余28例均非手术治疗成功，无特殊并发症发生。

2 讨论

外伤性肝破裂是基层医院常见的临床急症，由于肝脏质地脆弱，血供丰富，因此一旦受到外力伤害，常出现肝组织破裂出血，尤其是伴有肝内外血管损伤时，出血汹涌，难以抑制易危及生命，而伴有胆管损伤时，又常出现一系列的并发症，因此外伤性肝破裂患者的治疗是基层医务工作者需要妥善解决的问题。过去此类疾病多开腹治疗，近年来这一观念有所改变，黎沾良［1］总结近20年国内外大量文献证实在手术时超过50%患者肝损伤已不再出血，说明相当一部分患者可以用非手术治疗外伤性肝破裂，因此目前肝破裂的非手术治疗越来越多，但目前国内外关于肝破裂的非手术治疗尚无统一标准，如何正确选择病例，提高非手术治疗的成功率，降低患者风险，仍然需要不断总结经验。

急性出血是外伤性肝破裂的重要临床表现，目前一般认为非手术治疗的决定因素是病人血液动力学稳定，而不管肝脏损伤的分级和腹腔内出血［2］。因此在本组病例中，笔者把血流动力学指标作为主要的参考依据，对于血流动力学指标相对平稳的，采取非手术治疗，效果相对较好，而血流动力学指标相对不平稳的，采取手术治疗，事实证明，大部分手术患者的肝脏出血仍在持续，唯有手术干预才能解决问题。

对于术前AAST分级在Ⅲ级及以下的，非手术治疗效果较为可靠。在本组中，中转手术Ⅲ级5例，占83.3%，除去术中证实仍可非手术治疗的2例外，应该中转手术的仍有3例，占50%。

对于腹腔内出血估计在1 000 mL以上的患者，非手术治疗常难以奏效，本组中转手术的6例患者术前B超估计出血量均超过1 000 mL，术中证实估计基本准确，在这些患者中，出血量如此大的原因是常伴有小的血管破裂出血，经过非手术治疗血管破裂处不能自行闭合，再则就是肝组织多处的破裂，导致出血的增多。有学者［3］认为考虑是否手术与腹腔内积液的数量无关，而主要考虑当时患者的血流动力学状态。本组中转手术的患者中有2例是积液超过1 000 mL，但术中发现肝破裂处出血停止，支持这一观点。

本组患者中，刀刺伤者较多，为14例，占41.1%，较其他学者报道的比例高，有学者［3］对穿透性肝外伤首选非手术治疗提出质疑，通过对手术探查患者的观察发现，这组患者有这样的特点，如果损伤位于肝脏周围近边缘处，未伤及较大血管，患者的肝脏破裂出血常很快自行停止，即使是肝组织的穿透伤也一样，除伤道处的肝组织受损外，剩余肝组织均正常，如伤道位于肝脏中央部位，常常伴有较大的血管或胆管的破裂，一般破裂处难以自行修复，会表现为持续匀速增加的腹腔内积液，伴胆管损伤时，由于胆汁的刺激，经一段时间的静卧后，腹痛不缓解依然较明显。

非手术治疗外伤性肝破裂应注意以下事项：1）血压、心率、尿量等基础生命体征的监测甚为重要，同时要密切观察腹腔内积液的进展，腹痛、腹胀的变化，注意分析变化的原因，做出准确判断，及时对有需要的患者中转手术。2）肝包膜下出血的破裂是非手术治疗过程中的严重并发症，常在咳嗽剧烈活动等腹内压突然增高的情况下出现，表现为突发的腹部剧痛，然后是一系列的循环不足的表现，所以非手术治疗是从入院第2天开始就要对大便进行管理，使用开塞露，能进食时服用石蜡油以防止便秘导致的腹内高压。3）绝对卧床是非常重要的治疗措施，肝脏外伤的患者伤后体力较差，容易摔倒，导致二次损伤；动作稍大的活动又常常使肝脏在腹腔内发生位移，增大损伤。4）注意压疮的护理，在翻身的过程中，一般仅作右侧卧位，不做左侧卧位，以免动作太大，增大肝脏的损伤，同时不予拍背动作，目的也是减少肝脏继续损伤。5）入院后一般禁食3 d以上是基于以下考虑，患者状态尚不稳定，随时有可能中转手术；进食后膨大的胃体及胃肠的蠕动均可能对肝脏造成机械性的挤压导致损伤；需消化的食物会诱导肝脏的分泌增加肝组织的负担；即使开始进食也要从流质开始，由低热量、低蛋白循序渐进，逐渐过渡，本组无长期禁食的患者，这样避免长期胃肠外营养带来的肠黏膜萎缩、菌群移位、代谢异常等导致的免疫力降低、全身感染的风险。6）除锐器伤外，钝性外力所致的闭合性肝破裂极有可能合并肺部的震荡伤或肺组织高压伤，因此要注意坠积性肺炎的发生，早期吸氧及使用化痰药物雾化吸入可避免之。7）尽管非手术治疗应用于肝脏严重损伤（Ⅱ—Ⅴ级）已经成为趋势，但是作为基层医院，缺乏相应的监测手段及其他后续治疗如血管介入等条件，在这种情况下非手术治疗的指征要从严把握，而手术适应征则相应放宽。

［1］黎沾良.腹部创伤处理的进展［J］.中华创伤杂志，2003，19（2）:133-134.

［2］尚现章.肝脏外伤诊治进展［J］.中国实用外科杂志，2010，30（8）：705－706.

［3］王东，朱继业.复杂肝外伤的手术治疗［J］.中国实用外科杂志，2010，30（8）：657－658.