维库溴铵不良反应及并发症的观察与护理

刘华兰，黄雪英

（江西省儿童医院PICU，南昌 330006）

维库溴铵为单季铵类固醇类中非去极化肌松药，通过与乙酰胆碱竞争位于横纹肌运动终板的烟碱样受体而阻断神经末梢与横纹肌之间的传导。临床主要作为全身麻醉的辅助用药，用于全身麻醉时的气管插管及手术中的肌肉松弛，具有起效快、作用时间短、无蓄积作用等的优点［1］。机械通气与之联合应用有利于呼吸肌疲劳的恢复,降低氧耗及降低气道峰压,改善通气/换气功能,消除人机对抗。但在使用过程中可能会出现一些不良反应及并发症，如观察、护理不当，可加重病情，甚至危及患者生命。2011年1-10月，江西省儿童医院PICU对 18例进行机械通气的患儿应用维库溴铵消除人机对抗，效果良好，现将临床观察与护理措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院PICU住院行机械通气的患儿18例，男 10例，女8例，年龄6个月～12岁，平均 5.5岁，其中重症肺炎并呼吸衰竭6例，支气管哮喘5例，脑炎3例，外伤4例。

1.2 方法

均使用西门子servo-i呼吸机治疗，在咪达唑仑持续泵入0.5～2 h后人机对抗未消除，给予维库溴铵（荷兰欧加农公司， 批号：153472）0.05～0.1 mg·kg-1静脉注射，间隔 20～30 min后，给予维持量 0.05～0.1 mg·kg-1·h-1持续泵入。 严密观察生命体征、肌松程度，预防肺气压伤、呼吸机相关性肺炎、肺不张等并发症的发生。根据6级肌力记录法来评估四肢肌松程度，每2 h评估1次。

1.3 6级肌力诊断标准

0级：肌肉无任何收缩；1级：肌肉轻微收缩，不能产生动作；2级：肌肉收缩可引起关节活动，不能抵抗地心引力，即不能抬起；3级：肌体能抵抗重力离开床面，不能抵抗阻力；4级：肢体能作抗阻力动作，达不到正常；5级：正常肌力。一般保持肌力维持在3级为最佳状态

2 结果

18例患儿均安全撤除呼吸机，抢救成功。维库溴铵使用时间1～28 d，平均5.5 d。其中使用维库溴后24 h内出现尿潴留1例，胃内抽出残余奶2例，48 h出现肺不张1例，均经对症处理后症状消失。

3 临床观察与护理

3.1 生命体征的观察

使用维库溴铵过量可引起心率加快、血压升高、涎腺分泌增多等［2］。须持续心电监护，观察患儿体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，每小时记录1次，发现异常，及时处理，可提前预防维库溴铵使用过量引起的其他不良反应。

3.2 肌松的评估与维库溴铵用量的观察

维库溴铵其药理作用在体内受到年龄、体温、营养状态、疾病状态等多因素影响［3］。在使用维库溴铵期间，必须结合患者的自身情况，及时评估肌松程度，合理调整药物剂量，确保患者用药安全。 维库溴铵可麻痹横纹肌（骨骼肌、舌、咽、上部食道等），肌松顺序为：最先是小肌群，再次大肌群，最后是肋间肌、喉肌和膈肌的松弛，而肌松作用消失的顺序恰好与上述相反，因此，给药后膈肌麻痹最晚，而最早恢复收缩。在维库溴铵使用期间，每2 h评估一次四肢肌松程度，根据评估结果调整维库溴铵的泵注速度，每次按 0.005～0.01 mg·kg-1·h-1剂量增减进行调整，保持肌力维持在3级最佳状态。当患者四肢肌力≥4级，说明维库溴铵量不够，患儿很可能再次出现人机对抗，人机对抗是机械通气过程中常见的问题之一，若不能及时发现和处理，不仅引起人体重要脏器的缺氧性损害，造成肺损伤，还可影响治疗效果［4］，因此必须加大维库溴铵的用量。当患者四肢肌力≤2级时，说明抑制过深，必须立即减量或停止用药，同时特别注意有无尿潴留，胃肠蠕动减慢造成腹胀、消化不良及其他脏器受到抑制等不良反应。本研究中出现尿潴留患儿1例，给予了留置导尿3 d，停用维库溴铵后能自行解小便；胃内抽出残余奶2例，立即给予禁食及静脉高营养；18例患者均有呼吸抑制，咳嗽反射、吞咽反射、自主运动减弱或消失，通过及时观察与护理，未对患儿病情造成影响。

3.3 肺气压伤的预防

肺气压伤是由于吸气峰压过高、呼吸末正压过大、吸气时间过长、潮气量过大等原因造成的。人机对抗时，患儿自主呼吸增强，气道峰压增高，易导致肺气压伤。须严密观察呼吸机的运转情况，尤其是注意观察患儿的自主呼吸是否与呼吸机同步，维库溴铵使用后患儿气道峰压、平均气道压，吸气、呼气阻力，潮气量、每分钟通气量等方面是否有改善，根据患儿的病情、血气分析和胸部X线片检查结果及时调整呼吸机参数和维库溴铵的用量，防止产生肺气压伤及呼吸过度抑制。

3.4 防止气管导管滑脱

维库溴铵可抑制呼吸，并使吞咽反射减弱或消失，唾液分泌增加，如不及时清理口、鼻腔分泌物，妥善固定气管导管，容易使气管导管移位、滑脱，造成机械性损伤，甚至危及生命。本研究中的18例患儿均经口气管插管，在床边备好面罩、气囊，并连接好氧气，用3 M透气巾丝胶布固定，准确记录气管导管距门齿距离，观察气管导管的位置，及时清除口、鼻腔分泌物，常规每日更换1次固定胶布，由两人共同操作，一人固定导管，一人粘贴胶布，做到随时弄脏、松脱，随时更换。

3.5 呼吸机相关性肺炎及肺不张的预防

机械通气的患儿发生肺不张的原因常见于通气量严重不足、痰液阻塞、咳嗽反射减弱、呼吸肌无力等，造成分泌物潴留，加重了肺部感染。维库溴铵能使咳嗽反射、吞咽反射减弱或消失，呼吸肌松弛无力，再加上人工气道建立后，呼吸道对气体的温、湿化功能基本消失，纤毛运动功能减弱，易造成肺部及气道分泌物潴留，因此保持呼吸道的通畅，加强拍背、吸痰，保证充分有效的气道加温、加湿作用是十分重要的。1）体位与口腔护理：一般床头给予抬高 20°～30°， 采用呋喃西林溶液清洁口腔，2 次·d-1，及时清理口、鼻腔的分泌物，可防止分泌物返流至肺部引起呼吸机相关性肺炎；2）气道的温、湿化：使用费雪儿MR850自动控温湿化器进行气道湿化，使吸入气体加温到37℃，相对湿度为100%，绝对湿度为44%，保持最佳的黏液纤毛转运状态；3）保持气道通畅：在原发病有明显肺部感染、痰多、无禁忌证（如肺出血、气胸、肺水肿、肋骨骨折、低血压等）时，每次鼻饲牛奶前或奶后2 h充分拍背、吸痰，即2～3 h吸痰1次；没有明显肺部感染、痰不多、无禁忌证患儿，一般4～6 h拍背吸痰1次。本研究中1例肺不张患儿经过充分湿化及拍背、吸痰后2 d，肺不张消失。

3.6 皮肤护理

维库溴铵使自主与非自主运动减少乃至消失，且应用呼吸机增加了体位变动的难度，对重症患儿来说，更易导致局部皮肤长时间受压，影响皮肤静脉返流，导致压疮的产生。须每天给予肢体被动运动，2 h给予翻身1次，左、右侧卧时采用软枕垫置予胸背部作支撑，在受压处垫水垫保护，保持床单清洁、干燥，防止压疮的发生。

4 小结

临床上患儿应用维库溴铵后肌肉完全麻痹、反射消失，失去了防御能力，并极易受自身其他因素的影响、干扰。因此要特别注意观察和护理以下几点：1）密切观察肌松情况，防止因抑制过深导致患者器官功能不可逆的损伤，抑制不够，达不到解除人机对抗的效果，使患儿病情加重，甚至出现肺损伤（气胸）；2）加强气管导管的护理，防止导管移位、滑脱，造成机械性损伤；3）加强生命体征及呼吸机的观察，发现问题，及时处理；4）保持气道通畅，加强翻身拍背，给予2 h 1次的定时吸痰，防止呼吸机相关性肺炎及肺不张的发生；5）加强基础护理，防止压疮的发生。

［1］ 郭宗华，谭伟，杨建勇.注射用维库溴铵稳定性研究［J］.药物研究，2008，5（25）：28-30.

［2］ 黎建宏.新编药物手册［M］.2版.南昌：江西科学技术出版社，2005：77.

［3］ 王屏，朱立勤，娄建石.维库溴铵药理作用的影响因素研究概况［J］.中国药房杂志，2008，19（10）：786-787.

［4］ 徐曼丹，韦巧灵，陈善媚，等.重症肌无力危象机械通气时人机对抗的原因分析及护理［J］.护士进修杂志，2009，24（22）：2067-2068.