胸腔镜辅助腋下小切口在胸部手术中的应用

张继运，孔建业，沙新海，于明涛

电视胸腔镜手术 (VATS)90年代进入我国并应用多年，具有创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快、住院时间短、对全身心肺功能影响小等特点［1］。但因需要使用昂贵的一次性手术器械，难于在基层医院中推广应用，目前仅在我国部分大医院开展。电视胸腔镜辅助腋下小切口 (VAMT)可解决昂贵的一次性手术器械费用，新疆奎屯农七师医院乳甲普胸外科采用VAMT对一些普通胸外科常见疾病的诊断和治疗取得了一定的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集新疆奎屯农七师医院乳甲普胸外科2006年1月—2012年1月行VAMT患者46例，其中男38例，女8例，年龄21～73岁，平均42岁，肺大疱合并自发性气胸35例，气胸初发者28例，二次或三次发作者7例，炎性假瘤及结核球7例，肺活检2例，肺囊肿1例，心包囊肿1例。

1.2 手术方法 双腔全麻后健侧卧位，钳闭患侧气管，作第一个套管切口，一般选在腋中线至腋后线的第6或7肋间，长1.5～2.0cm，进入胸腔，放置奥林巴斯10度胸腔镜。探察胸腔，确定病变部位后，选择适当的位置作另一切口，长约4～7cm，可根据需要适当延长，对病变进行探查、分离、结扎、止血、缝合等，对肺大疱者进行大疱切除或不切除，4号丝线8字缝合，对炎性假瘤及结核球者行肺楔形切除，囊肿患者行开窗引流。经腋下小切口取出切除标本，肺大疱并气胸患者行胸膜摩擦固定术。术毕双肺通气，肺完全复张后，小切口逐层关胸，经胸腔镜口切口放置硅胶胸腔引流管。

1.3 术后疼痛评价标准 采用 Prince－Henry评分法［2］。0分:咳嗽时无痛;1分:咳嗽时有疼痛发生;2分:深呼吸时有疼痛发生，安静时无痛;3分:静息状态下即有疼痛发生，但较轻，可忍受;4分:静息状态下即有剧烈的疼痛，难以忍受。

2 结果

本组手术均获成功。其中35例肺大疱合并自发性气胸患者行肺大疱切除或不切除，4号丝线8字缝合;7例炎性假瘤及结核球患者行肺楔形切除术，1例肺囊肿患者行病灶处肺叶楔形切除术切除，1例心包囊肿者行去顶减压术。手术切口长4～8cm，时间为30～160min，平均100min;出血量为50～200ml，平均出血量为95ml;胸腔引流管留置时间为1～12d，平均留置时间1.5d;胸腔引流量150～650ml，平均引流量240ml;患者住院时间为7～23d，平均住院时间11d;术后疼痛分级:2级30例，3级10例，4级1例。本组无手术死亡等并发症发生，术后恢复顺利。

3 讨论

传统胸部外科手术一般采用标准后外侧切口或前外侧切口，虽然暴露好，但有切口长、损伤大、对术前肺功能要求较高等不足［3］，同时也限制了手术适应证。随着外科医生操作水平的不断提高和手术器械的改进，与传统开胸手术相比较，VATS在临床上的应用，有明显优点，具有创伤小、恢复快、住院时间短、对全身心肺功能、美容影响小等优点［4］。但完全胸腔镜手术中需使用昂贵的一次性手术器械，难于在基层医院中推广应用，VAMT是VATS的改良方式，使用常规手术器械治疗自发性气胸、肺大疱、肺周围结节病等疾病，采用结扎、缝扎等传统手术方法，可不使用价格昂贵的吻合器械及血管吻合器，明显减轻患者经济负担，且不增加患者痛苦，更适用于基层医院，能最大限度地降低医疗费用［5－6］。

我科完成的48例手术，1例心包囊肿完全在胸腔镜VATS下完成，其余均在VAMT下完成。因单纯腋下小切口视野窄小，不能窥视整个胸腔，术者必须熟练掌握深部手术器械的使用技巧，对胸腔内的解剖关系要熟悉，防止损伤周围组织和出血。王宏根［7］报道88%的肺大疱约位于上叶肺尖部，梁正等［8］报道胸腔镜出血大多来自胸顶与肺尖粘连带撕裂，仅个别出血位于下肺韧带撕裂处，对于胸膜粘连的处理要谨慎小心，以免出现大出血或副损伤，一旦出血，辅助小切口可以帮助探查这些部位，可及时止血，解决大多患者的手术问题。肺大疱的处理应根据具体位置、大小、多少选用结扎、用4－0 Prolen线连续往返缝合，必要时选用切割缝合器处理。周围肺结节病术前要依靠CT等准确定位，并在直视下操作，行楔形切除，可减少手术操作难度［9］。肺大疱并气胸者需行胸膜固定术，使胸膜腔粘连，减少气胸复发［10］。昊奇勇等［11］使用稀释的碘伏溶液、高渗糖、自体血、凝血酶注入胸腔等，促使壁层及脏层胸膜粘连，或使用纱布摩擦壁层胸膜使其充血渗出，从而达到壁层及脏层胸膜粘连。本院一般使用干纱布摩檫壁层胸膜，促使其充血，之后喷洒少量滑石粉，部分患者喷洒生物蛋白胶，以刺激胸膜充血，造成术后壁层及脏层胸膜粘连，且粘连均匀可靠，达到胸膜固定目的，术后漏气较少。本组35例肺大疱并气胸患者均经胸膜固定，仅3例术后肺漏气，经胸腔引流后治愈。说明胸膜固定术是一种减少气胸复发的好方法。

因此，VAMT用于胸部疾病，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、对全身心肺功能影响小、对美容影响小等优点，但应该严格掌握手术适应证，术中规范操作，可达到与常规开胸同样的疗效。

1 车成日，韩京军，崔虎山，等.电视胸腔镜下手术治疗自发性气胸152例 ［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2004，11(3):74.

2 宁华.疼痛定量评定的进展 ［J］.中国临床康复，2002，18(6):2738－2739.

3 Yim AP，Lin HP.Complications and failures of video－assisted thoracic surgery:experience from two centers in Asia ［J］.Ann Thorac Surg，1996，61:538－541.

4 吴云飞，税跃平.胸腔镜手术对慢性阻塞性肺病伴肺大疱患者的治疗研究 ［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(11):1860.

5 刘晓川，杨宁.电视胸腔镜手术对合并慢性阻塞性肺病的老年自发性气胸的疗效观察［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(11):1938.

6 周涛.胸腔镜辅助小切口治疗慢性阻塞性肺疾病并气胸20例疗效分析［J］.中国全科医学，2010，13(8):2624.

7 王宏根.胸腔镜治疗自发性气胸47例［J］.中华胸心血管外科杂志，2001，17(1):51－52.

8 梁正，刘丹丹，沈祯云，等.电视胸腔镜手术在胸外科疾病中的应用［J］.中国微创外科杂志，2002，2(5):302－304.

9 王立，边拜，帕尔哈提，等.经济模式下电视胸腔镜治疗肺大疱的手术体会 ［J］.中国全科医学，2009，12(5):804.

10 蓝碧洋，黄绍华，罗强，等.腋下小切口治疗自发性气胸32例报告 ［J］.微创医学，2008，3(4):387－388.

11 昊奇勇，王勇，童继春，等.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸146例 ［J］.中国临床医学，2006，13(6):920.