肥厚性硬脑膜炎一例

陈魏妹

肥厚性硬脑膜炎 (hypertrophic cranial pachy－meningitis，HCP)属罕见疾病，以硬脑膜局限性或弥漫性增厚或纤维化为主要特点，其病因多样，临床表现多样，易误诊漏诊，应予重视。现将本科诊断的1例报道如下，并结合文献分析其病因、临床表现、影像学、病理学特征及治疗。

1 病例简介

患者，女，66岁。头痛6个月，加重10d于2010－11－17入院。患者于6个月前无明显诱因出现头痛、头晕，进行性加重伴呕吐、低热，体温37.2～37.2℃，伴有焦虑。逐渐出现饮水呛咳、声音嘶哑。期间曾到当地其他医院及上级医院就诊，诊断不明，给予对症治疗，治疗效果差，病情反复，5个月前颅脑CT无异常，1月前颅脑MRI显示脑积水、髓质水肿，小脑有受压下疝迹象。近10d头痛进行性加重，尤其在下午及夜间头痛较剧烈，以前额部明显，头痛发作时伴有恶心、呕吐。发病以来，情绪不稳，有明显焦虑，睡眠差，大小便正常。既往健康，无慢性关节疼痛史，无慢性咳嗽咳痰史，无结核病史及密切接触史。入院体格检查及神经系统检查:意识恍惚，可正确回答问题，双侧眼底可见视盘边界不清，小静脉扩张，大动脉有包埋现象，提示眼底水肿征象，双眼球外展稍受限，咽反射迟钝，饮水呛咳，声音嘶哑，余脑神经无明显异常。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征 (+)，颈抵抗，克尼格氏征 (－)。11月26日脑脊液检查示:颅内压210mm H2O，白细胞数48×106/L，单核60%，分叶核40%，蛋白为0.26 g/L，潘氏试验 (+)，葡萄糖4.10mmol/L，未见瘤细胞，脑脊液抗酸染色、革兰氏染色和墨汁染色等均无异常，血常规:白细胞10.27×109/L，血沉为82mm/h，纤维蛋白原为6.66g/L;余血风湿全套、肝肾功能、各种肿瘤标志物等均无异常。11月29日行颅脑增强磁共振示:后颅凹及小脑幕区脑膜异常强化，脑积水。诊断考虑脑膜炎，脑脊液检查不支持细菌性脑膜炎，因病程迁延时间较长，不支持病毒性脑膜炎，但结核性脑膜炎不能完全排除，遂给予脱水、抗结核、抗炎、抗焦虑治疗，症状无明显好转，头痛无明显改善。12月15日复查脑脊液示:颅内压＞300mm H2O，白细胞数8×106/L，蛋白:0.26g/L，IgA ＜0.7g/L，IgM ＜0.04g/L，IgG 0.34g/L，葡萄糖3.5mmol/L，真菌检测 (－)，脑脊液抗酸染色、革兰氏染色和墨汁染色等均无异常。复查增强颅脑MRI无明显改变。请上海华山医院专家会诊，考虑HCP，遂给予甲泼尼龙250mg，1次/d治疗，治疗5d后患者头痛明显减轻，激素逐渐减量，15d后改为泼尼松口服，同时给予硫唑嘌呤联合治疗。2011－01－22头痛症状基本消失，临床症状明显好转，复查颅脑MRI:后颅凹硬脑膜仍有强化，与前相比脑室系统大小恢复正常。复查脑脊液:颅内压150mm H2O，白细胞数4×106/L，蛋白为2.6 g/L，潘氏试验 (+)，葡萄糖3.30mmol/L。

2 讨论

HCP根据病因可分为继发性与特发性两大类，继发性HCP的病因包括炎症、创伤、肿瘤及风湿性关节炎、结节病、韦格纳肉芽肿 (Wegerner肉芽肿)等免疫性疾病［1］。原发性HCP为目前仍找不到明确病因的HCP，也称特发性肥厚性硬脑膜炎 (IHCP)，其病理改变为硬脑膜成熟淋巴细胞、浆细胞和上皮样细胞浸润，以淋巴细胞为主［2］。

HCP的临床表现多种多样:HCP可发生于任何年龄，但以40岁后发病最为多见，高峰发病年龄为50～60岁，男性略高于女性，头痛为HCP最常见首发症状，多为慢性，几乎是必发症状，甚至是惟一症状［3］，多伴有恶心、呕吐，可有发热，可出现神经系统受损的各种表现，如视力减退、脑神经病变、小脑功能障碍、痫性发作等症状［4］。脑神经受累常出现复视、眼球运动异常、饮水呛咳、吞咽困难和视力下降等临床症状。其主要病理机制是肥厚的硬脑膜导致脑神经穿出颅骨处的间隙变窄，使脑神经受压以及炎性细胞浸润神经外膜、颅内压升高及因硬脑膜肥厚导致循环障碍进而导致神经系统受损［5］。同时也可出现梗阻性脑积水、静脉窦血栓形成、脑动脉闭塞等病理改变，从而出现各种不同的临床表现。本例患者早期仅表现头痛，且进行加重，经对症治疗无效，晚期出现眼球运动障碍及声音嘶哑、饮水呛咳等脑神经受损症状，与IHCP的临床特点相符。

HCP的典型病理改变为:硬脑膜由致密纤维组织明显增生，伴炎性细胞的浸润，如淋巴细胞、浆细胞，10%患者有肉芽肿样改变。尽管病理组织学检查是确诊HCP的金标准［6］，病理活检是最后确诊依据，但进行病理组织活检创伤大，临床不易进行，尤其是一些基层医院更是没有条件进行。而影像学检查是目前诊断IHCP的最重要手段，特别是MRI增强扫描是评价病变范围和严重程度，以及追踪观察治疗效果的主要方法［7］，MRI由于具有多轴位成像、高软组织分辨率及无颅底区骨伪影等优势，能更好地显示病变。本病的颅脑MRI特点为:沿大脑镰、小脑幕、颅底或颅顶内板下硬脑膜呈局限性或弥漫性增厚，弥漫性肥厚为线条状或结节状，肥厚的硬脑膜呈等T1、长T2信号，增强扫描可见强化，T1加权像更明显，一般以硬脑膜的蛛网膜侧强化最明显，强化影与纤维组织的增生及炎症反应有关。本例患者早期曾行颅脑CT无异常，入院前行颅脑MRI显示脑积水、髓质水肿，小脑有受压下疝迹象，入院后3次增强颅脑磁共振均显示后颅凹及小脑幕区脑膜异常强化，符合IHCP的影像学特征。

在临床表现方面，本病易与多种疾病混淆。该病常因首发症状为头痛、恶心、呕吐，而无定位体征等而容易导致误诊为:(1)结核性脑膜炎:表现为慢性头痛，伴午后低热、盗汗，脑脊液可有蛋白增高，并容易引起粘连。通过仔细询问病史，行结核菌素试验，影像学检查及脑脊液检查等诊断。(2)颅内转移瘤:可因肿瘤侵袭脑膜，或瘤体扩大导致颅内压慢性增高，出现慢性头痛，该类患者，多可找到原发肿瘤，影像学MRI等可明确。(3)偏头痛:间断出现一侧或双侧头痛，反复发作，典型者有前驱症状，多无脑神经损害，影像学检查多无异常。(4)蛛网膜下隙出血。患者头痛为急性发作，很少迁延不愈，腰椎穿刺可发现血性脑脊液。颅脑CT扫描即可显示脑沟、脑池内高密度。本例患者，因长期头痛，伴有低热，一度误诊为结核性脑膜炎，经抗结核治疗无好转，通过多次颅脑MRI检查进一步确诊为IHCP。IHCP与自身免疫功能有关［8］，因此可用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。经过大剂量激素冲击治疗后辅以长时间的免疫抑制剂治疗，则可取得满意的临床及影像学效果。但糖皮质激素治疗虽然有效，但易复发，且容易形成依赖，多主张糖皮质激素和免疫抑制剂联合应用治疗。另外糖皮质激素依赖性复发患者，再次糖皮质激素冲击治疗仍有效。当硬脑膜局部或弥漫性肥厚明显，且已出现脑实质或神经受压症状时，可行手术治疗，切除增厚的硬脑膜，术后辅以药物治疗，病情多可得到控制。本例患者经甲泼尼松治疗后好转迅速，经与免疫抑制剂硫唑嘌呤联合治疗随访一年未再复发。

本例患者以头痛为主要临床症状，后期出现饮水呛咳、声音嘶哑等症状，脑脊液呈非特异性改变，颅脑MRI显示脑积水、髓质水肿，小脑有受压下疝迹象，增强颅脑磁共振均显示后颅凹及小脑幕区脑膜异常强化、脑积水。经全面检查未发现明确病因，诊断为IHCP。经激素治疗明显好转。本例患者病程6个月，虽多处诊治，未能明确诊断，在本院也曾一度误诊为结核性脑膜炎。我们分析其原因有以下几点:(1)关键是对HCP的认识不足;(2)没有仔细分析病变的分布特点。因此提示我们对于原因不明的持续中重度头痛患者，在抗炎、抗结核治疗无效时应想到本病的可能，尤其是MRI增强显示硬脑膜明显增厚、强化等典型的影像学改变时要做出临床诊断，病理检查是确诊的依据。但临床做脑膜活检难度很大，本研究认为，根据磁共振特征性改变，特别是当小脑幕和大脑镰的硬脑膜两侧呈轨道样强化，中心线无强化区，且在FLAIR上呈低信号改变时，即可做出临床诊断。

1 李书剑，赵国华，方佳，等.3例肥厚性硬脑膜炎临床、病理和影像学研究［J］.卒中与神经疾病，2007，14(3):53－56.

2 钱伟东，陈守康，屈洪党.肥厚性硬脑膜炎5例报道及文献复习［J］.蚌埠医学院学报，2010，35(6):564－567.

3 陈伟，黄达.十例特发性肥厚性硬脑膜炎的临床诊治分析 ［J］.中国医师进修杂志，2011，34(7)，52－53.

4 施婵宏，牛松涛，张在强，等.肥厚性硬脑膜炎的临床及影像学特征［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2010，17(1):63－65.

5 Hamada J，Yoshinaga Y，Korogi Y，et al.Idiopathie hypertrophie cranial pachymerningitis associated with adural arteriovenous fistula involving the straight sinus:case report［J］.Neurosurgery，2000，4(5):1230.

6 黄嘉，王芳，谢红雯，等.特发性肥厚性硬脑膜炎一例 ［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2010，17(1):76.

7 张欢，胡治平.肥厚性硬脑膜炎3例临床分析［J］.医学信息，2011，24(4):2030－2031.

8 韩登峰，杜磊，周君，等.肥厚性硬脑膜炎的临床特点分析［J］.新疆医科大学学报，2011，34(2):187.