颈淋巴结结核35例外科临床分析

叶静 张术明 王科

（航空工业363医院耳鼻咽喉头颈外科，四川 成都 610041）

颈淋巴结结核是由结核分支杆菌感染引起的颈部淋巴结的急慢性特异性感染［1－2］。近年来该病发病率有所增加。结核分支杆菌可以由鼻咽喉、肺部或者全身任何地方的感染经淋巴管或者血管转移至淋巴结，因而造成即使原发灶已经消失，仍然遗留淋巴结结核单独存在的现象。该病常侵犯颈部多个淋巴结，呈串珠状生长，进展期病灶可发生淋巴结融合，增大，积脓以致破溃。故根据临床特点，颈淋巴结结核可以分为结节型、浸润型、脓肿型及溃疡型四类［3］。目前，外科处理主要有三种手段，切开引流、病灶清除及颈淋巴结清扫术。我科自2009年至2012年共收治颈淋巴结结核病人35例，分别应用上述三种手术方式结合抗结核药物治疗，现将其报告并分析如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料

男性15例，女性20例。年龄13～67岁。45岁以下的29例。病程10d～6y。病程在1m以内的4例，1y以上的12例，1m至1y的19例。初发者32例，复发者3例。汉族17例，藏族18例。

1.1.2 临床症状

包块疼痛9例，长大8例，疼痛并长大6例，伴发热、盗汗4例。按颈淋巴结外科分区［4］，包块位于Ⅴ区12例，Ⅰ区10例，Ⅱ、Ⅲ区12例，Ⅶ区2例。

1.1.3 影像学检查

单发包块9例，多发26例（含融合性病变）。病变累及单侧淋巴结的17例，累及双侧的18例。有肺结核病史或者胸片显示肺部有钙化灶的5例。

1.1.4 实验室检查

结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）皮试6例，其中5例呈阳性表现；结核抗体检测3例，1例阳性，2例阴性；血沉检查6例，4例异常，2例正常。

1.1.5 颈淋巴结结核分型标准［3］

颈淋巴结结核按临床特点分为：结节型，表现为皮下扪到肿大的淋巴结，质地中等，与皮肤及周围组织无粘连，无明显触痛；浸润型，表现为淋巴结互相融合或侵及皮肤及周围组织，部分病例皮肤呈暗红色，无明显触痛或仅有轻微触痛；脓肿型，表现为局部有包块，表面皮肤可正常或呈暗红色，无触痛或轻微触痛，部分患者可触到波动感或B超检查发现局部有液性暗区；溃疡型，就诊时脓肿已自行破溃，创面经久不愈，脓液呈米泔水样或乳黄色。

本组中结节型者14例，浸润型者7例，脓肿型3例，溃疡型1例。

1.2 方法

1.2.1 外科手术

1.2.1.1 切开引流术

5例病人行脓肿切开引流术，即自脓肿表面切开皮肤即达脓腔，分离脓腔间隔，排出脓液，以双氧水及碘伏溶液冲洗脓腔，切口不缝合，置入碘仿纱条引流，配合局部换药，待肉芽生长，直至愈合。

1.2.1.2 病灶清除术

26例病人行病灶清除术，即皮肤切口后，沿病变组织与正常组织边界分离，尽量切除炎症组织，在直视下吸净脓液，寻找潜在脓腔，刮除脓肿壁。术腔置入负压引流管，切口Ⅰ期缝合。术后3～5d拔除引流管，局部加压包扎3d。

1.2.1.3 颈淋巴结清扫术

4例病人行颈淋巴结清扫术，即清除病变范围之内的淋巴结及脂肪结缔组织。术腔置入负压引流管一根，Ⅰ期缝合切口，术后3～5d拔除引流管，局部加压包扎3d。

1.2.2 抗结核药物治疗

所有病例均于术后至结核病医院行规范药物治疗，用药时间6～15月。

2 结果

行切开引流术的5例病人，术后愈合时间为16～45d，其中2例病人在切口尚未愈合时即发生新的淋巴结肿大。病灶清除术组26例患者切口均Ⅰ期愈合。颈淋巴结清扫术组4例病人切口也Ⅰ期愈合。随访观察2m～2y，除了切开引流组中2例病人在术后服药期间有新发肿大淋巴结以外，其余病人未见新发淋巴结，在药物治疗结束的病例中未见复发者。

3 讨论

20世纪50年代前，结核病是危害人类健康的重大传染病，50年代后随着抗结核药物的出现，结核病一度得到控制［5］。80年代以来，由于多药耐药性结核杆菌的感染及治疗不规范等多种原因，结核病疫情回升，重新危害人类健康，致使颈淋巴结结核的发病率也逐年增加［6］，约占肺外结核病的81%［7］。

淋巴结结核早期诊断困难，有文献报道，针吸活检的敏感度及特异度分别为88%和96%［8］。本研究的结果远远低于此水平，这可能与针吸及病理技术有一定的关系。而切除活检由于组织量大而且完整，往往能够明确诊断。化学药物治疗是淋巴结结核最根本的治疗方法。然而对于脓肿或溃疡形成者，有钙化的巨大淋巴结肿块，药物无法有效达到局部，同时对一些非典型分支杆菌感染的淋巴结，以及对药物反应差的，规范药物治疗后残留的淋巴结，均应当考虑外科手术治疗［9］。

目前，外科手术方式主要是切开引流术、病灶切除术及颈淋巴结清扫术三种［10－11］。颈淋巴结清扫术一直是颈部转移癌治疗的最主要、最有效的手段之一［12］。其手术范围广，手术风险较大，术后并发症发生机率相对较高。实际上，针对淋巴结核所做的颈清扫往往是择区性而非根治性的，术后仍然需要全身药物治疗。因此笔者认为，颈淋巴结清扫术应该仅适用于那些对化疗药物不敏感，或不能耐受其副作用者。切开引流术是临床上长期以来对脓肿的一种处理态度［13］，单纯的切开引流术往往不能将坏死物质清理干净，尤其是脓肿壁，以及一些潜在的腔隙无法清除，脓肿周围淋巴结又可发生干酪样坏死、液化而形成多个淋巴结相通的内窦道［14］，导致术后长期流脓，切口经久不愈。病灶清除术是在直视下切除病灶，开放所有的潜在脓腔，腔内负压引流，Ⅰ期缝合切口。本研究中26例切口均Ⅰ期愈合，患者并无明显的颈部皮肤麻木等不适，沿皮纹切口瘢痕也不明显。溃疡型者若皮肤受侵面积广泛，宜先行抗炎治疗，待炎症局限后再考虑手术摘除病灶。

综上所述，外科手术在颈淋巴结结核的诊断及治疗中均起到重要的作用。我们认为，根据淋巴结结核的临床分型。多发结节型应完整切除一个淋巴结行活检明确诊断。对于抗结核药物治疗失败或者不能耐受药物治疗者，可以考虑行颈淋巴结清扫手术。而对于单发结节型、浸润型、脓肿型均可以采用病灶清除术治疗，为避免手术并发症，关键是从正常组织区域向病变区域逐步分离切除。尽量清除所有病变组织。清理坏死物，刮除脓肿壁。切口多能Ⅰ期愈合，复发少，配合抗结核药物疗效确切。因此，颈淋巴结结核的外科治疗中，病灶清除术应该得到更加广泛的应用。

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