厌恶治疗相关伦理原则研究进展

寻知元

在作为厌恶治疗中一种的电击治疗用于“网瘾”的矫正引起媒体和公众的广泛关注后，2009年7 月我国卫生部发布通知，认为“电刺激(或电休克)治疗‘网瘾’技术的安全性、有效性尚不确切，国内外并无相关临床研究和循证医学依据，故暂不宜应用于临床”。因此，虽电击治疗“网瘾”的科学性未能确定是卫生部叫停电击治疗“网隐”的依据，但更需要重视的和本次引起公众广泛关注的主要原因应是有些厌恶治疗的实施中忽略了一些医学伦理基本原则。而对电击治疗的媒体宣传中也有对精神科治疗措施的误解。本文以电击治疗为例综述厌恶治疗相关伦理原则研究现况。

1 电击治疗是什么

电击治疗又称电击厌恶治疗，是精神科行为治疗技术中厌恶疗法(aversion therapy)中的一种类型。厌恶疗法是一种把需要戒除的目标行为(不良行为)与某种产生不愉快的的刺激结合起来，通过厌恶性条件反射，达到戒除或减少目标行为目的的治疗方法。当某些对患者有吸引力而不受社会欢迎的不良行为即将出现或正在出现时，当即给予轻微的电击，使其产生厌恶的主观体验。经过多次实施，不良行为和厌恶体验之间就建立了条件联系，以后每当将要出现不良行为时，患者便立刻产生厌恶体验。为了避免这种厌恶体验，患者只能终止或放弃原有的不良行为，从而达到治疗的目的。它对于嗜酒［1］、冲动、口吃等均有效。除使用电击外，令人产生厌恶体验的药物、狂笑、噪音、橡皮圈弹击等也被应用于厌恶治疗中。需强调的是厌恶疗法在临床应用中要求治疗前把治疗方法、原理毫不隐瞒地告诉患者，并确信他真诚的愿意接受这种治疗方可实施治疗。电击可以让人产生痛苦体验，可以作为一种惩罚措施。但电击治疗和电击惩罚在使用目的、使用流程、使用方法等方面均有明显差异，并不能混为一谈。

也有媒体把电击治疗等同于电休克治疗［2］，电休克治疗又称电痉挛治疗，是利用短暂适量的电流刺激大脑，引起患者意识丧失和皮层广泛性脑电发放伴全身抽搐发作，以达到治疗目的的一种方法。适用于存在以下状况之一的多种精神障碍，如:自伤自杀行为、拒食、违拗和紧张木僵;或有严重兴奋躁动、冲动、伤人损物行为;精神药物治疗无效或对药物不能耐受。电休克治疗是一种适应证广、安全性高，并发症少的治疗措施［3］，且在治疗过程中患者意识丧失，对整个治疗过程没有记忆也没有严重痛苦体验，有时对危重患者是其它治疗无法替代的一种救命治疗措施。从目前媒体披露的电击治疗“网瘾”的描述来看，并没有提示使用电休克治疗“网瘾”的案例。由于既往影视媒体中对电休克治疗过分夸张甚至不真实的表演已经给公众对电休克留下难以忘记的负面印象，因此电休克治疗被精神医学界称为目前最受误解的精神科治疗方法。现在有媒体对电击与电休克治疗的等同宣传会在公众中撒下对电休克治疗更深的负面印象，对其合理应用及救治患者产生不良影响。

2 从伦理角度看叫停电击治疗“网瘾”

比彻姆(Tom L.Beauchamp)和邱卓斯(James F.Childress)提出了生命伦理学中的四原则说(自主、不伤害、行善、公正)，并被认为是四个支住性的医学伦理原则，而有些电击治疗“网瘾”的实施中违背了这四原则。

2.1 违背自主原则 首先，强戒“网瘾”违背了个人对自己生活方式的自主选择权。选择何种生活方式(当然包括以何种方式上网)属于人身自由，一个人不能替代其他人判断其上网方式是否适宜。这是因为上网的方式是否适宜的判断标准本身含有自我感觉的要素，就像古语云“子非鱼，安知鱼之乐”;使用网络的方式是否适宜在不同个体间并没有统一的标准;在不妨碍他人和公共健康的前提下，个人有权对自己的生活方式进行选择，甚至选择不健康的生活方式，如:吸烟、喝酒等［4］，当然同样可以选择不被他人认可的上网方式。恩格尔哈特提出的允许原则指出:“在一个世俗多元化的社会中，任何不涉及别人的行动，别人都无权干涉，而涉及到别人的行动则必须得到别人的允许。”

第二，媒体披露的使用电击治疗“网瘾”违背了医疗过程中个体的自主权。医方医疗行为的产生是基于患者的授权，而非医方天然拥有的职业权力。患者在接受诊治过程中具有独立的、自愿的决定权，其实质是对患者自主(自主知情、自主同意、自主选择等)权利的尊重和维护。其包含了三个伦理要求:①个人被认为是伦理主体和承担道德责任的最终单位，所以个人的道德判断是最终判断;②个人与个人之间是一种平等公正的关系，所以不得强制、代替或者诱骗他人作决定;③每个人的自由权利是天赋和自然的，除非是由出于保护另一主体合法权利的需要，任何个人或组织都不能剥夺或加以限制。传统医学父权主义思想的根深蒂固，而且社会期待“医者父母心”，要求医生怀着父母疼爱孩子般的心去关心患者，但与此同时，也赋予了医生父母般的权力。致使医务人员在实际操作中，往往忽视患者的自主权自行作医疗决定。而患者本人也对此习以为常，并未意识到自己的权利。但是，临床决策不仅是医学决策，而且也是伦理决策。作为保障患者自主权的知情同意权是患者应有的权利，如果个体是完全民事行为能力人(没有任何依据认为“网瘾”的成人民事行为能力受损)，则对所得到的即便是精神科医疗措施也有自主权，精神科医生也有义务尊重其权力。世界精神病学协会(WPA)在1999年通过了精神科医生的道德准则——马德里宣言及其补充，其明确要求:“在治疗过程中，病人应该被正当地看作是合作伙伴。治疗者与病人的关系必须以相互信任和尊重为基础，让病人自由地和知情地作决定。精神科医生的责任就是要为病人提供相关信息，使病人能按照他们自己的价值观和喜好来作出合理的决定。”虽然其也指出“当病人由于患精神病不能作出适当判断时，精神科医生应当与家属商量，如需要，还应寻求法律咨询以维护病人的人格尊严和法律权利。不应实施任何违背病人意愿的治疗，除非不采取这种治疗会威胁到病人和/或周围人的生命。”但对于目前所谓的“网瘾”成人也没有任何理由认为他们丧失了做出适当判断的能力，他们的行为也没有威胁到病人和/或周围人的生命。故他们对是否接受治疗和接受何种治疗仍有自主权。

有人认为自主权的提出基于西方个人主义文化［5］，不适应我国集体主义的文化传统，其实我国古代医生也非常重视患者的自主权。如我国古代认为医学的目的是为了“以拯夭亡”、“令民知所避就”，也就是说，医学的目的是为了拯救人命，需要让患者了解治疗对人的利弊，做出自己的选择。古语“己欲立而立人，已欲达而达人”及俚语“做事不由东，累死也无功”均提醒我们尊重他人的自主权。而众所周知的语文教材中的《扁鹊见齐桓公》更是古代医生尊重患者自主权利(即便这种自主选择是对患者不利的选择)的著名案例。

父母将未成年“网瘾”子女强制矫正是否适宜呢?我国“网瘾”者以青少年为主，我国法律规定“18 周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。16 周岁以上不满18 周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全行为能力人”。由于未成年子女缺乏足够的自主能力或按照他们自己的意愿所做出的行为会损伤他们的利益，父母有时会出于保护子女而不顾他们自己的意愿。因此对限制民事行为能力或无民事行为能力的未成年人，其监护人行使监护权寻求戒除“网瘾”专门机构的帮助令其受矫正，是可以理解也是合法的［6］。但监护人行使监护权而做出的决定有时并不是理性的和真实意愿的表示。首先，因为对于像“网瘾”这样的新概念，诸多家长充分明白和理解众多“网瘾”矫正措施的风险和利益是一件十分困难的事。其次，面临“网瘾”给未成年人带来的严重负面影响，其监护人的精神压力往往比较大，中国目前大多数是独生子女家庭，监护人面对“网瘾”对子女的伤害其心理承受巨大压力，影响其认知判断能力，对医师具有较大的依赖性，自主判断和选择能力比较弱。再次，监护人做出的决定是否理智依赖于医方的信息披露，信息的适当、真实和准确是实现理智选择的重要前提。医务人员应当用通俗的语言，客观地向监护人告知、解释相关信息，告知矫正措施的在“网瘾”矫正中的研究现况、可能出现的预后情况及意外情况，如实地告知几种替代矫正方案的利弊以及自己对几种治疗方案的真实评价意见，针对个体的具体情况进行解释，以帮助监护人对信息的充分理解。但由于对“网瘾”的解释、理解和治疗目前众说纷纭，因医学发展所限，医生一时也无法说清楚，且医疗的市场化走向的负面影响，任意地夸大或缩小医学信息或误导、欺骗的信息，都会使监护人在错误理解基础上作出的错误决定，医方可以利用信息优势向患方寻求最大利益。被有些“网瘾”矫正机构有意或无意的误导，其监护人行使监护权的做出同意电击治疗“网瘾”的表达未必真实。

2.2 违背不伤害和有利原则 最首要的是不伤害(above all do not harm)是著名医学伦理格言。不伤害原则的基本内容是个人或集体的行为不应该对其他人或集体造成不必要的伤害。电击治疗很明显对接受治疗者带来痛苦的体验，并且据媒体披露这种电击治疗并非是厌恶治疗而更应该归类于惩罚，因此这种惩罚措施给青少年带来的身心伤害更是难以估量。由于对精神疾病的认识的局限性，采取惩罚措施在历史上曾是治疗精神病人主要的措施，如使用烙铁烧灼皮肤、长针穿舌头、发热疗法等，这样残酷的措施也的确会对控制精神病人的不良行为短期有效，因此即便是现在也有人使用电击等惩罚措施对精神病人的行为进行校正，国内也有精神科专业人士因为其有一定的效果仍认可惩罚措施的合理性［7］。但精神科医生不应参与任何精神或躯体的虐待已经是世界精神医学界的共识，也是不伤害原则的要求。

使问题更严重的是像卫生部的通知中所述的这一治疗的疗效并不明确，因此违背了有利原则。有利原则也被称为行善原则，是指医疗行为的动机与结果均应有利于患者。对病人确实有利需要满足下列条件:①病人/受试者确实有疾病;②医务人员的行动与解除病人疾苦直接有关;③病人/受试者受益不给别人带来大的损害。从目前来看电击治疗“网瘾”的在是否符合第1、2 条仍存在很大的疑问，虽然《网络成瘾临床诊断标准》出台后，有报道称“‘网瘾’也首次被该标准列为精神疾病治疗范围”，但目前更多的共识是将网络成瘾纳入“精神疾病”科学依据不足，所以不能认定“网瘾”者确有疾病;由于治疗的疗效尚不确切，也就无法认定医务人员的行动与解除病人疾苦直接有关。

尽管伤害在临床诊治中是客观存在的现象，医疗手段一旦实施其影响和结果往往是双重的即使是医疗上必须的而且实施后的确达到预期的目的的治疗手段也会同时带来一些消极的后果。因此这两个原则对医生实践的要求不是完全避免伤害，但应当做到千方百计防范无意却有可知的伤害以及意外伤害不给病人造成本可避免的身体精神的伤害和经济损失，经过风险/治疗，伤害/受益的比较评价选择最佳的诊治方案并在实施中尽最大努力把不可避免但可以控制的伤害控制在最低限度之中。由于青少年处于身心发育的关键期，对其行为矫正审慎的选择矫正方案更为重要。

2.3 违背公正原则 公正是伦理学的主要原则之一，即使公道、正义。因为进行是否存在“网瘾”评价的主体有家长、老师、医生、心理咨询师、社会工作者等，身份复杂多样，而且目前没有针对“网瘾”的统一、严格、相对科学的评价标准［8］，使各评价主体的主观性很强;许多评价和矫正工作是在违背被评价者意愿的基础上进行的;电击治疗在实施前，欠缺严格、合法的科学评价程序等。均造成电击治疗“网瘾”缺乏必要的公正。

3 总 结

“网瘾”的危害性众所周知，尤其是对于心智并不成熟的青少年来说，探讨适宜的解决之道仍是当前急需的。因此要区别对待电击治疗和电击惩罚，全面了解卫生部的相关通知内容。电击治疗虽被停止对“网隐”者临床应用，但符合伦理要求和相关规定的情况下仍可对厌恶治疗(包括电击治疗)在矫正“网瘾”中的作用进行科学研究，而且由于缺乏相应的资料这种探索也是需要的。而电击惩罚即便是披着科学的外衣也不能掩饰其违背基本伦理要求、甚至违法的性质，应当被禁止实施。

众多新事物使医学面临的伦理选择也日益增多且日趋复杂，传统的医学教育重点和临床倾向于更关注于医疗技术，而对如何使临床工作既符合科学又符合伦理要求仍需关注。特别是对精神科医生，由于服务的范围已从重性精神病患者逐渐扩大至普通人群，有些既往的医疗习惯需要得到反思和矫正。在媒体报道出在电击治疗“网瘾”被叫停后仍有“网瘾”戒断机构出现学员被惩罚致死的案例，这不得不说是可悲的。因此这种状况的解决不是卫生部或其它部门发布几个通知能解决的，必须加强对“网瘾”戒断措施的伦理审查和提高矫正“网瘾”机构人员的伦理素质。随着我国法制建设的发展，人们越来越多通过法律追究的医疗损害责任，当医疗工作者也越来越关注避免医疗技术损害责任时，我们一定不要忽视医疗损害责任中的另一种类型——医疗伦理损害责任，也就是是指医疗机构或医护人员从事医疗行为时，违反医疗职业良知或职业伦理应遵守的告知、保密等法定义务的疏忽和懈怠。具体表现是未对病患充分告知或者说明其病情，未对病患提供及时有用的医疗建议，未保守与病情有关的各种隐私、秘密，或未取得病患同意就采取某种医疗措施或停止继续治疗，或者违反管理规范造成患者其他损害。

1 金敏，李静，杨彦春.电针刺激厌恶治疗酒依赖的临床疗效评价［J］.中国临床康复，2006，10(47):18～20.

2 陶然，庄海红，王吉囡.治疗网络成瘾需要电击吗［J］.家庭医学，2009，7(1):21.

3 沈渔邨.精神病学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:946.

4 王洪春.人权视野下的个人健康权与选择权［J］.医学与哲学(人文社会医学版)，2008，29(3):4～6.

5 陈化.从中西文化差异审视知情同意［J］.医学与哲学(人文社会医学版)，2009，30(7):17～19.

6 王新.青少年“网瘾”者矫治措施的合法性研究［J］.中国卫生法制，2007，15(3):30～33.

7 张立亮，纪芳，马兆峰，等.精神病人和医务人员对电刺激治疗的态度［J］.中国行为医学科学，1997，5(3):225.

8 寻知元，杨桂伏.由网络成瘾列为精神疾病反思医学化倾向［J］.医学与哲学(人文社会医学版)，2009，30(9):35～37.