妊娠期抑郁症的认识进展

喻东山

一般认为，妊娠期是妇女和家人的幸福时光［1］，这对多数人来说的确如此;但少数妇女却体验到抑郁。既往认为，妊娠期改善心境，证据是双相障碍妇女妊娠期的精神科住院率低，但情感障碍较轻时无须住院［2］。现发现，妊娠期轻性和重性抑郁症的率共达10%～20%，其中妊娠1～3个月为8%，4～6个月为13%，7～9个月为12%［3］。

1 病 因

1.1 性激素 妊娠时雌激素和孕激素升高，长期雌激素升高可降低5－羟色胺(5－HT)1A 受体数量和功能，增加5－HT2A 受体数量和功能，两者均致抑郁;孕激素升高可激活单胺氧化酶，单胺氧化酶促进单胺降解，降低单胺传导，致抑郁。

1.2 应激激素 妊娠期促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)和皮质醇血浆浓度持续升高，其中CRH 致焦虑;皮质醇激活肝脏色氨酸吡咯化酶，降解色氨酸，色氨酸是5－HT 前体，色氨酸不足，导致中枢5－HT 合成不足;皮质醇激活肝脏酪氨酸氨基转移化酶，降解酪氨酸，酪氨酸是去甲肾上腺素(NE)前体，酪氨酸不足导致中枢NE 合成不足，5－HT 和NE 合成不足致抑郁。

1.3 二十二碳六烯酸 Mamalakis 等(2002)研究139例克里特岛健康成人，发现脂肪组织的二十二碳六烯酸水平与抑郁症状呈负相关，二十二碳六烯酸摄入量与产后抑郁症呈负性关联，而健康受试者的血浆二十二碳六烯酸水平与脑脊液5－HT 代谢物5－羟吲哚醋酸浓度呈正相关［4］。可假设，妊娠期因为胎儿需求量高，导致二十二碳六烯酸摄入量相对不足，伴5－HT 能不足，引发妊娠期抑郁症［4］。

1.4 心理因素 应激强度增加:如失去亲人，经济困难，婚姻不满意，婚姻不和，意外妊娠，对妊娠持矛盾心理［3］，两次以上妊娠，提前分娩;应付能力减退:如文化低、未婚、青少年妊娠［5］、心理社会支持不足。应激强度增加和应付能力减退均易感妊娠期抑郁症。

2 检 出

2.1 位相 当妊娠期复发双相障碍时，74%为抑郁、心绪不良或混合状态，而躁狂和轻躁狂相对少见。其中双相Ⅰ型障碍以抑郁－心绪不良发作为多，双相Ⅱ型障碍以抑郁发作为多［6］。

2.2 诊断 妊娠期抑郁症的症状标准与重性抑郁症相同，以快感缺失、内疚感、绝望和自杀想法为特征，严重时伴精神病和冲动自伤，而吃不下、睡不着、性欲减退和精力不足对抑郁症诊断无特异性价值。妊娠期抑郁症的时间标准是在妊娠期发生抑郁症。

2.3 自杀 加里福利亚回顾性研究发现，妊娠妇女自杀率是配对年龄妇女的3 倍(40/100 000:12/100 000)，青少年妊娠且后来死产者企图自杀率最高，年轻、社会经济地位低下、经产和物质滥用史也是企图自杀的危险因素。90%的企图自杀妇女选择服毒或药物过量，自杀企图增加了围生期并发症的危险性［3］。

3 预 报

3.1 病史 有抑郁症史，妊娠期复发抑郁症的率为2/5［7］;有围生期(妊娠7个月～产后1个月)抑郁症史，妊娠期复发抑郁症的率还要高［3］。妊娠期复发双相障碍的预报因素有:双相障碍起病年龄小、病程长、复发率高、有快速循环、自杀企图或共患障碍史、中断心境稳定剂、使用和刚停抗抑郁药［6］。

3.2 停抗抑郁药 50%的妇女妊娠后停服或少服抗抑郁药，妊娠前或妊娠早期停服抗抑郁药，反复发作性抑郁症病人有3/4的复发［8］。

3.3 停心境稳定剂 妊娠前停服心境稳定剂，双相障碍复发率是不停服的2 倍(86%:37%)，到下次发病时间缩短至不停服的1/4(9 周:41 周以上，P＜0.0001);如果快速停药则复发率更高，复发更快［6］;如果双相抑郁病人单服锂有效，则妊娠期停锂的复发率较低。

妊娠期抑郁症妇女过度关注抗抑郁药对胎儿的危险性，而忽视妊娠期抑郁症本身对胎儿的危险性。其实两者都危险，两危相权取其轻。

4 抗抑郁药对胎儿的危险性

4.1 致畸 妊娠前3个月服帕罗西汀，胎儿的房间隔缺损和室间隔缺损率分别为基础的2 倍(2%:1%)和1.5 倍(1.5%:1%)，故美国食品药品管理局(FDA)将帕罗西汀归为D 类药物，即有致畸危险性，但益处大于危险性，而其他抗抑郁药并无明确致畸证据，FDA 归为C 类妊娠药物，即不能排除致畸危险性。

4.2 孕龄小 Suri 等(2007)比较49例服抗抑郁药的妊娠期抑郁症(服药组)，22例不服或少服抗抑郁药的妊娠期抑郁症(不服药组)，19例健康对照者(对照组)，结果发现，服药组比不服药组和对照组的出生时孕龄小(38.5 周:39.4 周和39.7周)，早产率高(14.3%:0%和5.3%)［9］。其实孕龄小和早产都表达一个意思，就是出生过早，出生过早则胎儿未发育成熟，故倾向出生体重过轻，如果孕龄不足7个月就生产，称为流产，抗抑郁药有引起出生体重过轻和流产的报告。

4.3 肺高压 妊娠后半段服选择性5－羟色胺回收抑制剂(SSRIs)，引起婴儿持续性肺高压的危险性是基础的6 倍(1‰～2‰升至6‰～12‰)，导致新生儿呼吸困难，可有生命危险［9］。

4.4 新生儿适应不良 妊娠后期服抗抑郁药，出生的新生儿有30%的中毒或撤药症状，表现为呼吸痛苦、低血糖、体温不稳定，常归为“新生儿适应不良”［10］。

4.5 阿普珈评分 阿普珈评分是指产后60 秒内评定新生儿的心率、呼吸力、肌张力、反射应激性和肤色所得的总分低。孕妇服抗抑郁药，生出的婴儿阿普珈总分平均＞7分，7分以上提示孩子的健康状况良好或优秀，服与不服抗抑郁药孕妇生出的婴儿，阿普珈总分相差不到1分［1］。提示妊娠期服抗抑郁药对胎儿总体是安全的。

5 妊娠期抑郁症对胎儿的危险性

妊娠期Beck 抑郁量表总分每增加1分，妊娠后果差的危险性就增加5%～7%。

5.1 不利妊娠

5.1.1 营养供给 不吃:妊娠期抑郁症厌食，厌食引起妊娠期孕妇体重增加不足;乱吃:妊娠期抑郁症病人对妊娠过度担忧，常吸烟、饮酒和物质滥用［9］。三者均抑制胎儿发育。

5.1.2 血管活性激素 母体应激促进各种炎性细胞素和血管活性激素产生，收缩血管，增加子宫动脉阻力，抑制胎儿发育［3］。

5.1.3 皮质醇和儿茶酚胺 妊娠妇女焦虑能升高皮质醇和儿茶酚胺浓度，引起妊娠高血压和先兆子痫(定义为血压高于140/100mmHg 和蛋白尿)，该发生率是正常孕妇的2.5 倍，可增加子宫动脉阻力，降低子宫血流，增加子宫激惹性，引发流产(妊娠＜28 周)和早产(妊娠＜37 周)，其中早产的新生儿发育不成熟，可因胎粪吸入而导致新生儿窒息;因呼吸困难而导致缺氧，缺氧在中枢导致脑瘫、学习残疾、行为问题和注意缺陷多动障碍，在外周导致白细胞增多症;还因交感神经张力不足导致低血糖［9］。

5.1.4 CRH 妊娠妇女焦虑，升高皮质醇和儿茶酚胺浓度，两者均增加胎盘CRH 释放，CRH 作用T 细胞，抑制细胞素释放，激活凝血，导致脉管炎，引起缺血，终致流产、早产、出生时体重过轻(≤2500g)［12］，甚至新生儿死亡。

5.1.5 护理 抑郁症妇女由于意志减退，较少定期去产科诊所检查，较少定期做超声波，较少获悉叶酸价值。抑郁症妇女由于对妊娠过度担忧，所以睡眠减少，抑制胎儿发育，导致过早分娩［13］，过早分娩导致头围较小。

5.1.6 婴儿突然死亡综合征 该征是婴儿1岁以内突然意外死亡，仔细询问病史和尸检，均查不出原因。北美在鼓励婴儿仰卧后，该征发生率为0.5‰。Howard 等(2007)调查发现，出生前1年母亲患抑郁症是对照组婴儿患该征的5 倍［12］。妊娠期抑郁症可能通过抑制胎儿发育而增加该征危险性。

5.2 不利分娩 妊娠期抑郁症妇女把分娩看成是较痛苦的事情，常需要硬膜外麻醉。她们意志减退，故更常使用剖腹产或阴道设备(如产钳和胎吸)。

5.3 不利孩子成长

其次，对交易中的客户进行风险监控和风险提示。在此阶段可以运用大数据的资源及技术手段对客户的资金链条、交易情况、还款情况及违约情况等动态变化进行实时掌握，以降低客户贷款中及贷款后的金融风险。此外，也可以随时提醒客户违约后的严重后果，让其进一步增强风险意识。

5.3.1 婴儿期 妊娠期抑郁症的新生儿比对照新生儿的多巴胺水平低［10］，多巴胺水平低导致精神动力不足。这可解释，妊娠期抑郁症的婴儿有“抑郁样行为”，表情淡漠，指向性技术差，但也有兴奋和易激惹的报告［8］，这显然不能用多巴胺水平低下来解释;妊娠妇女产前焦虑，婴儿到8个月时与母亲互动差，到2岁时睡眠和喂食问题多［2］。

5.3.2 学龄童 随访72 对妊娠母亲和孩子15年，如果妊娠3～4.5个月高度焦虑，则孩子8～9岁时的注意缺陷多动障碍和焦虑率增加，如果妊娠8～10个月(以4 周为1个月计)高度焦虑，则注意缺陷多动障碍和焦虑率不增加，提示妊娠3～4.5个月是行为发育关键期。

5.3.3 青少年 妊娠3～5.5个月焦虑，预示孩子14～15岁时韦氏儿童智力量表的词汇因子、设计任务因子和持续执行试验得分低，提示妊娠3～5.5个月是智力发育关键期［3］。妊娠期抑郁症还增加孩子将来的犯罪率和抑郁症率，其中抑郁症率增至常人的6 倍。

6 抗抑郁药治疗

6.1 用不用抗抑郁药 轻度抑郁症首先考虑非药物治疗，中～重度抑郁症则考虑服抗抑郁药治疗，有产后抑郁症史或反复发作性抑郁症史的，妊娠期倾向服抗抑郁药治疗［7］。

6.2 用抗抑郁药的原则 给妊娠期抑郁症病人选择抗抑郁药时，主要是考虑药物对该病人的既往疗效，而不考虑胎儿危险性(帕罗西汀例外);考虑单一用药，而不考虑联合用药［7］。

6.3 选用SSRIs 舍曲林在妊娠期和哺乳期有极好的安全记录，可优先选用;氟西汀对妊娠期致畸影响很小，但到哺乳期导致哺乳婴儿的血药浓度较高，易感不良反应;帕罗西汀可致心脏畸形，妊娠前3个月应避免服用［7］。

6.4 选用非SSRIs 常选用5－HT 和NE 双回收抑制剂(如文拉法辛);三环抗抑郁药虽疗效好，但不良反应多，应限用;如果妊娠期抑郁症妇女不能戒烟，可选安非他酮，后者既能抗抑郁，又能帮助戒烟［7］;动物研究发现，妊娠期服单胺氧化酶抑制剂限制胎儿生长，故只能在临近分娩时使用。

7 其他药物治疗

7.1.1 老一代心境稳定剂 碳酸锂、丙戊酸钠和卡马西平均为D 类妊娠药物，妊娠前3月应避免服碳酸锂和丙戊酸钠，卡马西平危险性稍小，但也应慎用。

7.1.2 拉莫三嗪 拉莫三嗪治疗和预防双相抑郁的效果好，美国精神病学会将之推荐为急性双相抑郁的一线治疗，批准它作为成年双相障碍的维持治疗。拉莫三嗪是C 类妊娠药物，就目前所知，它比碳酸锂、丙戊酸钠和卡马西平安全。

7.2 ω－3 种不饱和脂肪酸 ω－3 多种不饱和脂肪酸包括二十二碳六烯酸，抑郁症该脂肪酸水平较低，该脂肪酸水平与抑郁症状严重度呈负相关，大量消费该脂肪酸(吃海鱼)的人群重性抑郁障碍率较低，2项再分析性综述和几个临床试验报告，该脂肪酸有抗抑郁效应。Su 等(2008)给36例不服精神药物的妊娠期抑郁症妇女比较了ω－3 多种不饱和脂肪酸(3，4g/d)和安慰剂的功效，24例完成8 周研究，脂肪酸相比安慰剂组的有效率(62%:27%，P=0.03)显著为高，缓解率倾向为高(38%:18%，P=0.28)，母亲和新生儿均无不良反应［13］。

8 非药物治疗

8.1 一般护理原则 产前服维生素和叶酸，不吸烟、不饮酒、不喝咖啡，避免肥胖和脱水，加强营养，定期监测血药浓度。

8.2 人际心理治疗 在妊娠和分娩期间，有角色转换问题(由妻子转换成母亲)。人际心理治疗即是针对这一转换进行治疗。一项较大型研究给妊娠期抑郁症病人用人际心理治疗或父母教育会谈，每周1次，共16 周，发现人际心理治疗比父母教育会谈显著改善抑郁症状［14］。

8.3 亮光治疗 给16例妊娠期抑郁症病人用紫外荧光灯加一盏10000 勒克司灯泡，每天照射1小时，治疗3 周，汉密尔顿抑郁量表总分平均改善49%，无不良反应。

8.4 锻炼 锻炼至少能中度改善抑郁症状［7］，妇女妊娠1～6个月，锻炼比不锻炼的抑郁和焦虑症状少，妇女妊娠7～9个月，锻炼也改善焦虑症状［14］。美国妇产科学院推荐，妊娠期间每天锻炼半小时［7］。

8.5 电抽搐治疗 如果妊娠期抑郁症严重，电抽搐治疗是一种安全有效的疗法，但也应谨慎［7］。

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