美国精神障碍患者权利保护历史与可鉴之处

王 岳

（武汉大学法学院，湖北武汉 430072）

美国精神障碍患者权利保护历史与可鉴之处

王 岳

（武汉大学法学院，湖北武汉 430072）

通过介绍美国自殖民地时期至今精神病治疗的发展历史，归纳了大部分通过立法而特别保障的精神疾患之各项“权利”，进而结合我国全国人大常委会《中华人民共和国精神卫生法（草案）》,提出《草案》关于精神障碍患者各项权利的修改建议。这包括建立入院权利告知制度，并应补充或细化精神障碍患者通信和探视的权利、知情同意的权利、劳动及获得劳动报酬的权利、治疗中受最少限制的权利、拒绝治疗的权利、宗教信仰自由的权利、参与选举的权利、隐私权和定期得到审查的权利。

精神障碍患者；精神病；权利；强制医疗

一、美国精神障碍患者权利保护的历史、发展

（一）美国精神障碍患者权利保护的早期历史

在美国的殖民地时期，对精神疾患及其治疗和权益服务没有规范的认证。实际上在当时，许多精神障碍患者被认为是受了女巫的蛊惑或者他们自己就是女巫，因而会被移交给教会进行审判和惩罚。之后不久，人们不再将精神障碍患者流放或驱逐到农场边缘的小窝棚或者是相邻的城镇里，而是由乡镇的官员送到一系列大型的县级资助和运营的机构中：如救济院（负责收留流氓和无赖），贫民所（收留穷人和寡妇等）以及教养所（负责收留醉汉和扰乱秩序的人）。实际上精神障碍患者待在这些机构里的时间会更长，在某种程度上被认为是被关禁闭了。[1]

（二）美国精神障碍患者权利保护的发展

在1776年13个州通过了美国宪法与《美国权利法案》（The United States Bill of Rights，1776），并且呼吁全部美国公民采纳并享有法案中的权利保护，这些权利包括：宗教信仰的权利、言论自由的权利、出版自由的权利、和平集会的权利、提请政府处理公众不满事务的权利、持有并携带武器的权利等。纵观《美国权利法案》会发现，绝大多数条款涉及的是法律程序问题，只有很少一部分，甚至是间接的可以应用于精神障碍患者。然而，必须指出的是，精神障碍患者通常被习惯性的认为不具备享有这些权利的资格。

在那段时期，改革者们致力于改善精神障碍患者在各种机构里的护理条件。这些改革者中最著名的是一位名叫多萝西娅•迪克斯（Dorothea Dix）的女士，她在19世纪40年代提出精神障碍患者应该住在联邦政府拨款资助的医院里，远离大城市的压力和县级机构令人震惊的居住和护理条件。尽管这个让联邦政府承担起精神障碍患者医疗照顾责任的计划始终没能实现，但各州政府确实承担起了这个责任，在所有 50个州里及时的建立了上百所州立医院并形成网络。这些医院坐落在安静的田园地区，尽最大可能地为患者配备了细心周到并友好的医护人员，并且让这些患者能够在一个像家里餐厅一样的房间里吃饭。但是因为患者不能随意离开医院，随着大量移民涌入美国的沿海，这些医院变得拥挤不堪，与其说是医院，倒更像是一些仓库。在美国精神障碍患者权利保护的历史中，最具里程碑意义的事件分别发生在1867年和1874年。

1.陪审团对于审讯民事诉讼医院的权利(1867)

精神病医院（州立精神科医院）尽管在往人性化、提供良好服务以及公开化的方向努力，但始终未能做到，民事拘禁的滥用时有发生。1867年，一位曾在伊利诺斯州州立精神病医院接受治疗的患者伊丽莎白•帕卡德（Elizabeth Packard）促使政府立法机关通过了一项法律，要求所有非自愿接受的精神治疗要经过陪审团的审判同意。从那时开始至今，各州逐步建立起了相关的法律审查程序，要求确实需要强制治疗的患者要经过与医院无任何关系的医师经过检查确诊后才能收入医院。之后精神障碍患者享有在规定天数内要求举行司法听证的权利。尽管各州有其各自的法律和程序，但对于强制民事拘禁医疗的必要程序有了普遍全面的标准。[2]这个司法听证制度最早被应用于那些能够通过治疗得到改善或者已经对自己或他人造成威胁的患者。然而，这个标准已经变得越来越严格，在某些州的某些情况下，一个人必须手里拿着枪对别人构成威胁或者在医疗机构之外无法自理生存时才能被强制收入院。对这些患者来讲，这些法律文书工作和法律程序变得非常繁琐而障碍重重。[3]值得注意的是，许多州在很久之前就已经开始实施“有条件释放”，要求精神障碍患者离开医院后如病情出现恶化可以再送回医院。

2.患者的权利法案（1874）

美国是一个多州联合的整体，在许多方面，50个州拥有凌驾于联邦政府之上的最高权力，并且各州的影响范围无论是法律、规章还是程序方面，自历史以来就已是独立分开的了。这就意味着在某一个领域，例如精神障碍患者权益，每一个州有其自己的法令、范例和规则。因此，尽管一个州的某项法律或法律诉讼有可能影响到这个国家的其他领域，其他的州并没有义务做一样的事情。作为对《美国权利法案》的补充，最早涉及患者权益的成文法案可以追溯到 18世纪。早在1874年和1879年，马萨诸塞州联合政府颁布了法律，明确了患者通信的权利和探视的权利。1947年、1948年和1951年，佛蒙特州、密歇根州和伊利诺斯州分别又规定了患者辩护律师探视的权利；患者获得适当的看护、照料和治疗的权利；如果患者受到了残酷的，疏忽的或者不合适的治疗，相关机构介入调查的权利。

患者权利保护的里程碑当属1971年的“Wyatt v. Stickney”案。患者的权利和标准的制定才开始在各州得到了更加细致准确地规定。这些州政府规定的权利包括：接受恰当的治疗和服务的权利；获得个性化治疗方案并定期审查修正方案的权利；获得疾病治疗后照顾调养计划的权利；治疗环境人性化的权利；隐私和安全的权利；拒绝治疗的权利；私下交谈的权利；要求解释治疗方案的权利；查阅存取治疗记录的权利；获悉个人权利相关信息的权利；要求处理冤情的权利；做法律陈述和/或拥有辩护律师的权利；拥有所有公民的公民权的权利；宗教信仰自由的权利；劳动获得报酬的权利；选举的权利；身体锻炼和户外休闲的权利；营养饮食的权利；异性探视的权利。1975年哥伦比亚地区和蒙大拿州强调了精神障碍患者被释放出院并接受出院后护理的权利和居住时不受歧视的权利。

二、美国精神障碍患者权利保护的内容

（一）精神障碍患者通信和探视的权利（1874）

马萨诸塞州联合政府早在 1874年就考虑了患者通信和探视的权利，然而并不是所有的州都立刻跟进。韦纳(Weiner)记录了 45个州制定了法律保障了患者与外界的交流，38个州制定法律提供了电话通话的途径，47个州制定了成文法案保障了患者通过邮件与外界交流的权利。[4]

（二）精神障碍患者知情同意的权利（1914）

这是全美所有患者（最初只限于医疗患者）所享有的权利，也就是说，不允许有任何医疗行为强加给任何人。而在以前，这只是人们认为理应的，而现在，这已经成为一种由法院裁决的权利界定，也就是说，在 1914年，每一个成年的心智健全的人都有权利决定自己的身体接受哪些治疗。如果未经同意就对患者进行手术治疗，这种行为被认为是犯罪，医师要承担损害赔偿责任。1972年，这项法规进一步细化，包含了患者知道自己的诊断，治疗性质和风险，不做治疗的预计后果以及替代治疗方法的权利。[5]

（三）精神障碍患者获得治疗的权利（1960）

伯恩鲍姆(Birnbaum)建议精神病治疗机构中的患者有被治疗的权利，否则，他们跟在监狱中没什么两样。[6]1966年的“Rouse v Cameron”案，大卫•巴泽隆（David Bazelon）法官认为对于一个没有犯罪的精神障碍患者，无限期的拖延对他的治疗是一种残酷而不寻常的惩罚，这与美国宪法第八修正案的意见一致。法官撰写了一项对后来产生巨大影响的决议：“建立医疗机构的目的就是治疗，而不是惩罚。”1972年的“Wyatt v Stickney”案实际上对充分的医疗制定了具体的标准，包括治疗的环境，治疗的医护人员和治疗设计。1974年，另一个宪法修正案引出了另一个著名的“Donaldson v O'Connor”案，明确了接受治疗的权利是宪法赋予的权利。目前，美国所有各州都承认这一获得治疗的权利。

（四）精神障碍患者在精神病医院劳动获得报酬的权利（1966）

1966年，联邦政府最早通过了公平劳动标准法。在17、18世纪的精神病医院，劳动被认为是这些医院的主要功能，进行劳动（如在农场、花园和一些制作或维修鞋子和衣服的商店劳动）的精神障碍患者被认为情况良好和正在接受治疗。然而到20世纪中期，其副作用也显现出来了。纽约州立精神病院就曝光过一则丑闻，所有的患者都在为主管打造一艘游艇。因为使用不用付报酬的精神障碍患者劳动，远比花最低工资雇工人来做经济。

可见，改革势在必行。不幸的是，法院的判决想要结束“奴工制度”，但苏德（Soudor）指出很多良好的改革意图都可悲地误入歧途。许多州立医院不愿意调整规定，制定必要的文件，涉及真正有治疗作用的项目，或者为精神障碍患者的劳动支付工资。[7]结果，到1970年，病房里总是人满为患。

（五）治疗中精神障碍患者受最少限制的权利（1966）

自1955年以来，由于美国多数州的精神病院引进了处方药物吩噻嗪（Phenothiazine），开始实施出院治疗。这也同时推动了观念（例如人们相信在社区的治疗会更好尽管并没有科学证据）、经济（事实上社区医疗是由联邦政府资助的）和法律的变化。后者由一些活跃的专职维权律师以及国立组织共同来推动的，他们大多数人坚信精神病医院一无是处，在机构之外不做任何治疗都比在这些州政府资助的机构里接受治疗要好。他们倡导的理念是治疗必须在一个受到最少限制的环境中进行。这一理念最早由贝兹伦(Bazelon)法官在1966年的“Lake v Cameron”案中成文声明：“人不应该在一个严格限制的环境中（例如被锁在医院的病房里），应该在一个更为宽松的环境中接受治疗（例如疗养院）。”尽管这是个好主意，但有学者指出，这个理念渐渐被扭曲成了“任何一个地方只要不是州立医院”。[8]20世纪70年代，大多数律师都在为患者寻求这样的治疗，而没有真正为那些需要治疗的患者着想。

（六）精神障碍患者拒绝治疗的权利（1977）

一项综述指出，在美国大约有10%的患者拒绝治疗，大约20～25%的患者没有接受治疗。[9]患者是否有拒绝治疗的权利这是一项在精神科医师和律师之间至今都极具争议的问题。在美国，人们习惯于通过法律程序改变各种领域，解决大多数分歧。在诉讼和法律纠纷中，有许多案例的处理都比较夸张。例如1980年的“Davis v Hubbard”案，声称精神病药物是可以开过量处方和随意处方的。自1977年以来，有许多案例抗议了违背精神障碍患者意愿的精神药物使用问题。

这段历史太长太复杂了，但是目前美国每个州的医院都对违背患者意愿使用精神科药物的程序作出了成文规定。如果精神障碍患者主治团队以外的其他一组医师审核认为有必要，或者法院认为有必要违背患者意愿使用精神科药物，就可以在紧急情况下用药物，例如在患者的病情恶化、发作前签署同意接受药物治疗的协议。[10]在美国有一些研究表明大多数患者虽然违背医院被迫接受了治疗，但是结果显示治疗对他们是有益处的。[11]但是，即使这样的研究结果，也无法阻止人们对“危险性准则”的质疑。所谓“危险性准则”是指，精神疾患一旦被认为有可能会对自己或他人造成危害，即可不经其同意而给予治疗。“危险性准则”认为精神障碍患者只要被认为有可能会对自己和他人带来危险时就需强制治疗而不经其同意。[12]但是，“危险性准则”近些年开始被质疑，这是因为，首先精神专科医师也无法为每个患者就伤害自己或他人的风险作出准确评估。在实际工作中，这将意味着，如果非自愿住院的决定是基于危险性预测，如果精神专科医师在安全性问题上的态度是错的（而事实往往如此），就会有很多本来没什么危险性的患者基于这种错误的预测而被留在医院。更为重要的原因是，作为民主国家的刑事司法理论告诉我们一个基本原则，即那些被控暴力犯罪的人在找到罪证之前会被视为无辜，国家必须证明他们有罪而不仅仅是有疑点。“疑罪从无”是现代刑法学的最基本原则之一。几乎不会有法例会仅仅因为他们在未来可能会伤害他人而允许监禁无辜者。[13]

另外，值得一提的是电击疗法。在20世纪60年代，电击疗法成为了一个很大的政治问题。美国的科学论派学者始终在抵制它的使用。尽管许多科学证据都证实了它的有效性，但医院和精神科医师都在避免使用它，电击疗法大概是至今最可悲的不被人们应用的有效方法。

（七）精神障碍患者宗教信仰自由的权利（1979）

尽管 1776年的权利法案已经保证了宗教信仰自由的权利，许多州近些年才觉得有必要将这一权利具体化，以保障精神障碍患者。[14]1985年，美国有一半的州制定了精神障碍患者宗教信仰自由的权利条款。

（八）精神障碍患者担任内科医师的权利（1982）

美国目前的法律支持部分精神障碍患者可以担任内科医师。当然，法庭再一次变成了为精神障碍患者争取权利的战场，结果还不得而知。[15]

（九）精神障碍患者吸烟的权利（1995）

自 1980年起，美国就设立了无烟区，但是关于精神障碍患者的区域却难于实现。国立医院调整了政策，让在医院住院超过6个月的精神障碍患者可以不经过医师的许可而吸烟。实际上，在有些情况下，医师的允许和授权让他们自己处于一个奇怪的道德和法律的两难处境。

（十）精神障碍患者参与选举的权利

尽管人们普遍认为精神障碍患者无法做出清晰的判断而参与选举，但是研究表明，他们能够做出与普通民众一样的选举。1976年，除了路易斯安那州，所有的州都允许精神障碍患者缺席参与选举。[14]

（十一）精神障碍患者交流隐私的权利

在美国，将医师与患者沟通的私密性和隐私权区分开来，未经精神障碍患者允许不能泄露相关信息，除非是有儿童虐待行为或者法院下达指令，或者一个精神障碍患者的精神状态构成诉讼的一部分。医患之间的此类患者隐私权保护的内容已经在不同州做了不同程度的法律规定。如1985年，34个州已经有了保护医患交流隐私特权的法律，7个州保护了精神病医师与患者的隐私权，26个州保护了心理学家与患者的隐私权，13个州立法保护心理治疗师和患者的隐私权。这里的隐私保护范围包括精神障碍患者企图犯罪或做出有害行为等。

（十二）精神障碍患者定期得到审查的权利

正如大多数行医的医师所知道的，精神障碍患者的情况是会发生变化的。美国学者曾经通过研究 1500个患者的资料，发现治疗计划和所需的治疗等级都发生过明显的变化。而此种审查除了依靠精神卫生机构外，还必须有独立于精神卫生机构的专家定期进行。

三、美国精神障碍患者权利保护对我国立法的可鉴之处

由于我国近些年来一些基层精神卫生工作者漠视精神病人的权益，沿袭传统生物医学模式观念，把非自愿住院及治疗视为普通消费行为，仅对付款人或送治人负责，视付款人为服务对象，而忽视了部分具有行为能力患者自治、自决之基本权利，从而出现了“孙法武案”、“何锦荣案”、“邹宜均案”、“徐林东案”等等诸多匪夷所思、触目惊心的“被精神病”个案。而2011年10月十一届全国人大常委会第二十三次会议初次审议了《中华人民共和国精神卫生法（草案）》（以下简称《草案》），并向社会公开征集意见。①这应该说是一种进步，但是《草案》中关于精神障碍患者权利保护却令人颇为失望。可以说，精神卫生法立法是衡量一个国家文明程度和对弱者人权保障的重要标志。所以，在了解美国精神障碍患者权利保护历史与发展情况的基础上，笔者大胆地为《草案》提出一些建设性的修改意见。

（一）《草案》应增设专章落实“精神障碍患者权利的保护”

精神障碍患者的权利应当受到法律形式上的保护。其中一些权利（如隐私权）并不是精神卫生服务享用者所特有的，而是所有卫生服务享用者们所共同享有的。然而，由于长期以来受到的人权侵犯、侮辱和歧视，有时也因为精神障碍的特殊性，精神障碍患者可能需要特殊的和额外的保护。精神障碍患者有时不被当作成人看待，而是被当作儿童—— 甚至被当作动物一样地对待。人们常常认为他们缺乏决策能力，因此完全不顾他们的感受和人格尊严。《草案》目前共七章，②却没有专门设立关于精神障碍患者权利保护的专门章节，而许多国外的精神卫生法（如巴西、立陶宛、葡萄牙、俄罗斯、南非等国）都专门设定章节规定精神障碍患者的权利，特别是精神障碍患者在接受精神卫生服务中的权利，以明确精神障碍患者的各项具体权利以及被侵犯后的法律责任。[16]

（二）《草案》应该建立精神障碍患者的权利告知制度

由于在精神卫生机构中，精神障碍患者的权利更容易被忽视和侵犯。所以《草案》应该借鉴美国的经验，在《草案》中补充设立精神障碍患者的权利告知制度，即精神卫生机构收治或留院观察任何精神障碍患者，必须将现行规定的权利内容告知。因为，即使立法明确规定了精神障碍患者的诸多权利，但他们常常没有意识到这些权利的存在，或不了解国家的立法内容，从而无法行使这些权利。因此有必要在《草案》中规定，当患者接受精神卫生服务时，精神卫生机构有法定义务履行全面、客观、有效的告知。精神卫生机构必须尽早以患者能理解的方式和语言告知其享有的所有与法律相一致之各项权利。告知信息中还应当包括对这些权利的解释以及如何行使这些权利及抗议、申诉的具体方式和联系途径。《草案》甚至可以规定，全国范围内制定内容统一的权利告知小册子、海报和录像带等方式（例如美国康涅狄格州精神卫生和成瘾服务部颁布有《你作为就诊者或患者的权利声明》，美国缅因州颁布的《精神障碍患者之权利告知文书》）来履行法定告知义务。如果患者不能理解这些告知信息，则应当将患者的权利告知其代理人，必要时也可通知能够最好地代表患者利益并愿意这样做的任何人。

（三）《草案》应该细化精神障碍患者通信和探视的权利保护

在现实中，很多精神卫生机构都限制患者与其家人（包括患者的配偶和朋友）的私人会面。通信也常受到监督，信件会被打开，有时还要受到审查。《草案》在第42条明确规定了精神障碍患者通信和探视的权利，即医疗机构及其医务人员应当尊重精神障碍患者的通讯和会见探访者等权利，并如实将疾病治疗情况告知患者或者其监护人。《草案》应该在现有规定基础上细化实施层面的细节，例如补充规定交流通信自由，应该包括与精神卫生机构中其他人交流的自由；收发不被审查的私人通信的自由；会见律师和代理人时有权要求提供单独会谈场所；以及在任何合理的时间接待其他来访者的自由；有权使用邮政、电话和网络服务，以及读报、听收音机和看电视的权利。

《草案》在第 42条对精神障碍患者通信和探视的权利进行了限制，即为了实施治疗措施而限制精神障碍患者的通讯和会见探访者等权利的除外。美国立法规定比《草案》详尽具体，为防止此类限制性规定在实施中被精神卫生机构滥用，建议《草案》规定，如果有充分理由证明，不限制通信可能会损害患者的健康或将来的前途，或者这样的通信会侵害他人的权利和自由，方可限制。例如患者反复打令人不快的电话或寄信件给别人，亦或抑郁症患者写信或打算写信向老板辞职等等。同时《草案》还应该补充规定精神障碍患者对这些限制提出上诉的救济途径。

（四）《草案》应该完善精神障碍患者知情同意的权利保护

《草案》第35条、第39条对精神障碍患者知情同意的权利作出规定。但是，建议参考美国1972年立法，细化精神障碍患者知情同意权利的内容，这包含了知道自己的诊断结果、治疗性质和风险、不做治疗的预后以及替代治疗方法等。

《草案》还应该补充规定精神障碍患者有权获取保存于精神卫生机构和精神科专业人员处的临床记录。当然这项权利也要受到限制，以防止对患者健康的严重伤害和避免对他人安全造成威胁。在不违反隐私保密的情况下，应当把这类不能给予患者本人的信息提供给患者的代理人或律师。如果要对患者隐瞒任何信息，则应当告知患者或患者的律师有关隐瞒的理由。同时，针对患者或患者的代理人或律师写下的解释材料应当被放进患者病历档案中备查。

在一些特殊情况下，透露患者的临床记录会给其它人的安全带来威胁，或严重损害该患者的精神健康。例如，临床记录中有时会包含来自第三方如亲戚或其它医师等提供的关于某严重紊乱患者的信息，这些信息如果在一个特殊时期透露给那位患者，可能会引起严重的复发，甚而引起患者伤害自己或他人。因此《草案》还应该补充规定，授予专业人员隐瞒这部分记录的权利。隐瞒这些信息只能是暂时的，持续到患者有能力合理处理这些信息时为止。

（五）《草案》应该补充精神障碍患者劳动及获得劳动报酬的权利保护

美国在其立法中比较关注关于禁止对精神障碍患者就业歧视的问题。甚至于今天美国一些州的立法已经明确支持部分精神障碍患者可以做一个内科医师。而且，目前针对精神障碍患者的治疗也提倡“返回社区”这一理念，即尽量帮助精神障碍患者回归社会。但是，《草案》目前关于精神障碍患者劳动权利保护的内容显然不够，仅在第4条做出了原则性规定。③

而在我国目前的现实生活中，由于民众对精神障碍患者的误解和歧视观念比较普遍，因此对精神障碍患者就业歧视的问题非常突出。建议《草案》应当建立起对用人单位是否存在精神障碍患者就业歧视审查的机制，特别是应当明确目前的劳动仲裁机构和人民法院就此类问题应当委托司法鉴定机构进行鉴定，评估精神障碍患者的就业能力和是否可以胜任现有工作。同时，《草案》应当规定，将精神障碍患者就业劳动中造成他人人身、财产的伤害纳入工伤保险赔付范畴。借鉴美国的经验，允许工伤保险经办机构设立“精神障碍患者意外伤害救济基金”向社会募集慈善资金。只有消除了用人单位的后顾之忧，才能从根本上减少精神障碍患者的就业歧视现象。

《草案》第 37条规定，医疗机构不得为治疗以外的目的强迫精神障碍患者从事生产劳动。这一条款显然在实施过程中，易被理解为如果是为了治疗的目的就可以强迫精神障碍患者从事生产劳动。这显然与国际上精神卫生立法的基本原则——杜绝强迫劳动原则相悖。强迫劳动不能与作业治疗相混淆，也不应与作为康复计划之一的让患者自己整理床铺或为同伴准备食物等相提并论。但是，在任何情况下都不能强迫精神障碍患者劳动这是一条国际共识的原则。[16]即使在患者的需要和精神卫生机构的管理要求相一致的前提下，精神障碍患者也应当能够选择其愿意从事的工作类型。所以《草案》应该补充规定，精神卫生机构应建立相应设施，并鼓励使用这些设施，使患者积极从事与他的社会和文化背景相适应的工作；采用适当的职业康复训练措施，促进患者重新融合进社会，这些措施应该包括职业指导、职业培训和安置服务。

《草案》还应该补充关于精神障碍患者劳动有权获得报酬的问题。精神障碍患者在精神卫生机构中的劳动不能受到剥削。每位患者都有权获得劳动报酬，并且要与按法律付给正常人从事该项工作的报酬相当。

（六）《草案》应该增加精神障碍患者在化学药物治疗方面的受最少限制的权利保护

《草案》第 36条规定，精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，并且实施约束或者隔离是唯一可用手段的，医疗机构及其医务人员可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。可见，在物理约束或者隔离方面《草案》遵循了精神障碍患者受最少限制的原则，但是在化学药物使用方面《草案》却没有遵循这一原则，而只是在第37条规定，对精神障碍患者使用药物，应当以诊断和治疗为目的，使用安全、有效的药物，不得为诊断或者治疗以外的目的使用药物。这显然扩大了强制使用药物的范畴。而实际上，化学药物的使用不仅会产生物理约束或者隔离相同的结果，还会可能给精神障碍患者造成药害反应的不利后果，所以其适用范围应该与物理约束或者隔离一样严格。而《草案》更应该补充关于限制使用电击疗法的内容，因为此类治疗方法不仅非常痛苦，更都是采取强迫手段实施。综上，化学药物的强制使用，以及电击疗法都应该仅限于《草案》第36条规定的几种情形。

（七）《草案》应该强化精神障碍患者拒绝治疗的权利保护

非自愿拘押和治疗（Involuntary commitment and treatment, IC&T）理论在医学界建立已久但存在诸多问题。历史上的滥用IC&T并受到广泛的批评的当属前苏联对持不同政见者，[17]也存在许多西方国家漫长的、有时是精神病人终身的监禁。[18]因此各国精神卫生立法均规定对于精神疾病患者IC&T运用的明确准则，建立保护IC&T免于滥用的程序。我国关于精神障碍患者IC&T一直以来也是精神科医师和法律工作者之间争议的焦点问题。[19]

《草案》第 25条明确规定，我国精神障碍患者的住院治疗实行自愿原则。诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险，或者不住院不利于其治疗的；已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。显然，《草案》对于非自愿治疗采取的是“危险性准则”。然而从目前美国实践中的主流观点可知“危险性准则”是不必要且不道德的，采用“危险性准则”会给精神病患者和其他人带来潜在危害。所以，建议《草案》第 25条应当将“或者有伤害自身的危险”、“或者有危害他人安全的危险的”的内容删除。试想，我们会接受有伤害他人安全的犯罪嫌疑人或具有犯罪可能性的人被剥夺自由吗？如果我们要采用“危险性标准”，作为决定留观精神病患者的标准，就必须承认，它可能会为了防止精神障碍患者制造严重的伤害而将整个国家的精神障碍患者划定在需要强制干预的范围内，这无疑就是对精神障碍患者的歧视。

（八）《草案》应该补充精神障碍患者宗教信仰自由的权利

《草案》目前并没有设定专门的条款对精神障碍患者的宗教信仰自由权利进行保护。而在实践中，这一权利的保护非常具有现实意义。例如在深圳发生的邹宜君事件中，被强制留院观察的疑似精神障碍患者佛教信仰的权利没有得到保障，甚至于连素食的基本要求也没有满足。这直接导致疑似精神障碍患者在留院观察期绝食，实际上这反而会影响临床医师对其行为举止的观察和判断。所以，建议《草案》补充精神障碍患者宗教信仰自由的权利条款。

（九）《草案》应该补充精神障碍患者参与选举的权利

《草案》目前并没有关于精神障碍患者是否具有参与选举权利之规定。尽管目前民众普遍认为精神障碍患者无法参与、胜任选举事务。但实际上，除无认知能力的精神障碍患者外，绝大多数精神障碍患者都具有完全行为能力。鉴于我国目前正在快速推进民主选举制度的改革，《草案》应该作出具体规定，这是非常具有现实意义的。《草案》应该也允许精神障碍患者缺席参与选举。

（十）《草案》应该更全面注重精神障碍患者的隐私权保护

此处提及的隐私含义较宽泛，取决于社会介入到个人事务中的程度。它应包括信息隐私、身体隐私、通信隐私和领地隐私。精神障碍患者的这些权利常常会受到侵害，尤其是在精神卫生机构中。例如，患者可能被迫在集体宿舍一样的病房中待上许多年，而几乎没有私密的空间。存放个人物品的橱柜等设施也可能没有。即使患者有单人或双人的房间，工作人员或其它患者也可能会随意侵犯他们的个人空间。隐私保密应当成为《草案》的立法原则之一，即立法所涉及的所有人的信息保密权利应当得到尊重。同时，《草案》应该强制规定对患者身体隐私的尊重，要求精神卫生机构的建造使这种尊重成为可能。虽然我国属于资源有限的发展中国家，但是《草案》必须补充规定，精神卫生机构的设施、场所在隐私权保护方面要不低于其它卫生保健机构的条件。

《草案》第4条、第18条、第42条和第70条涉及到了精神障碍患者的隐私权保护问题。但关于隐私权保护例外之规定显然存在问题。所谓隐私权保护例外，即在哪些情况下精神障碍患者的信息可以透露给另一方而无须患者本人的事先同意，这是非常有现实意义的问题。《草案》虽然在第42条做出了规定，④但仅将行政部门依法履行职责纳入隐私权保护例外范畴显然过窄。建议效法美国的立法，一方面明确涉及儿童虐待、精神障碍患者的精神状态构成行政执法或司法诉讼的一部分均应属于隐私权保护例外范畴。另一方面明确医患之间的沟通内容即使包括企图犯罪或做出有害行为，除非符合第一方面的法定条件，否则均应属于隐私保护范围，不得随意披露。另外，建议《草案》应明确精神卫生机构的管理人员应确保有适当的程序和制度以保护患者的隐私。这意味着需要建立一个有效的制度来保证只有得到授权的人才可以使用患者临床记录或其它数据记录例如电子病历数据库等。

《草案》必须把“去机构化”作为保护精神障碍患者隐私的重要举措和制度。因为如果能在社区中提供适当的服务，则去机构化本身也是让许多患者从拥挤而非个人化的医院环境中解脱出来，获得更大隐私权的一种有效方式。

当然，在精神卫生机构中的隐私权并不意味着不能在特殊情况例如患者企图自杀时对其进行保护性搜查或持续密切观察。在这些情况下，对隐私权的限制应该对照国际认可的权利标准作仔细的考虑。所以，建议《草案》补充规定，可能合法地披露隐私的例外情况，这包括：危及生命紧急情况下为挽救生命而急需该信息时；很有可能对患者或他人造成严重伤害或损害时；预防明显的病痛流行时；出于公众安全利益的需要时。

（十一）《草案》应该完善精神障碍患者定期得到审查的权利保护

《草案》第40条、第45条和第48条设立了对精神障碍患者的定期监督审查机制，其主体有所区别，分别是医疗机构、县级卫生行政部门和社区卫生服务机构、乡（镇）卫生院、村卫生室。但是，根据我国以往发生的长期监禁精神障碍患者的实例，上述三类机构与地方政府存在错综复杂的利益和政绩关联关系，中立性和公正性存在问题。所以，《草案》应该补充规定，允许社会公益组织或任何个人参与上述鉴定监督审查工作，并有权启动精神障碍患者是否需要继续住院治疗的调查和评估。

精神卫生问题既是全球性的重大公共卫生问题，也是较为突出的社会问题。长期以来，我国广大精神障碍患者饱受疾病痛苦和偏见歧视的双重折磨。作为社会最弱势的群体之一，他们的合法权益和人格尊严得不到充分保障，社会地位低下，境遇十分悲惨。希望尽早颁布《中华人民共和国精神卫生法》，以期望切实有效的保护精神障碍患者的各项权利。

注释：

① 本文即以2011年10月29日中国人大网公布之《精神卫生法（草案）条文及草案说明》作为研究的目标材料，网址参见：http://www.npc.gov.cn/npc/xinwen/lfgz/flca/ 2011-10/29/content_1678355.htm。

② 《草案》共七章，分别为：总则、精神障碍的预防、精神障碍的诊断和治疗、精神障碍的康复、保障措施、法律责任和附则。

③ 第4条：精神障碍患者的人格尊严、人身安全不受侵犯。精神障碍患者的教育、劳动、医疗、隐私保护以及从国家和社会获得物质帮助等方面的合法权益受法律保护。

④ 第42条：未经本人或者其监护人同意，任何单位或者个人不得公开精神障碍患者及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息；但是，行政部门依法履行职责需要公开的除外。

[1] Talbott JA (1999) Managed care in France: How what’s happened in America can sweep France unless you understand why it happened and change. L’Evolution Psychiatrique. 64:495Y510.

[2] Himmelhoch MS, Shaffer AH (1979) Elizabeth Packard: Nineteenth Century crusader for the rights of mental patients. J Am Stud. 13:343Y375.

[3] Appelbaum PS (1996) Civil mental health law: Twenty years of history and a look at the future. Chicago, IL: Mental and Physical Disability Law Reporter.20:599Y604.

[4] Weiner BA (1985c) Provider-patient relations: Confidentiality and liability, chapter 10. In SJ Brakel, J Parry, BAWeiner (Eds),The Mentally Disabled and the Law (3rd Ed, pp 559Y605) Chicago: American Bar Foundation.

[5] Weiner BA (1985b) Treatment rights, chapter 6. In SJ Brakel, J Parry, BAWeiner (Eds), The mentally disabled and the law(3rd ed, pp 327Y367). Chicago:American Bar Foundation.

[6] Birnbaum M (1960) The right to treatment. Am Bar Assoc J.46:499Y505.

[7] Souder v Brennan 367 F Supp. 808 (D.D.C. 1973).

[8] Munetz MR, Geller JL (1993) The least restrictive alternative in the postinstitutional era. Hosp Community Psychiatry. 44:967Y973.

[9] Appelbaum PS (1996) Civil mental health law: Twenty years of history and a look at the future. Chicago, IL: Mental and Physical Disability Law Reporter.20:599Y604.

[10] Appelbaum PS (1991) Advance directives for psychiatric care. Hosp Community Psychiatry. 42:983Y984.

[11] Schwartz HI, Vingiano W, Perez CB (1988) Autonomy and the right to refuse treatment: Patients’ attitudes after involuntary medication. Hosp Community Psychiatry. 39:1049Y1054.

[12] M M Large,1 C J Ryan,2 O B Nielssen,2,3 R A Hayes4.

[13] Wyatt v. Stickney, 325 F. Supp. 781, 784–85 (M.D. Ala 1971) (Johnson, CJ).

[14] Weiner BA (1985a) Rights of institutionalized persons, chapter 5. In SJ Brakel,J Parry, BA Weiner (Eds), The mentally disabled and the law (3rd ed, pp251Y325). Chicago: American Bar Foundation.

[15] Appelbaum PS (1982a) Do the mentally disabled have the right to be physicians?Hosp Community Psychiatry. 33:351Y352.

[16] Human rights and legislation who resource book on mental health. World Health Organization Press,2006:47-53.

[17] Fulford, K. and A. Smirnov, et al. (1993). "Concepts of disease and the abuse of psychiatry in the USSR." The British Journal of Psychiatry: 162: 801−810.

[18] Grob, G. (1980). "Abuse in American mental hospitals in historical perspective: Myth and reality." International Journal of Law and Psychiatry 3: 295−310.

[19] Burti, L. (2001). "Italian psychiatric reform 20 plus years after. Acta Psychiatrica Scandinavica." Supplementum(410): 41−46.

D971.221.6;D912.16

A

1674-8557（2012）02-0025-10

2012-02-08

中国法学会部级法学研究一般项目（CLS2011C42）

王 岳（1975－），男，北京人，武汉大学法学院2010级行政法博士研究生，北京大学医学人文研究院医学伦理与法律研究中心副主任、副教授。

张 韩）