癌症病人应对方式的研究进展1）

段晓磊，朱大乔，徐 燕

随着癌症发病率的提高和癌症治疗效果的提高，癌症病人的总人数迅速提高，全球癌症负担仍持续增高。据世界卫生组织（WHO）统计，2008年全球新发癌症病人约1 200万人，56%的病人在发展中国家［1］。癌症病人诊断、治疗及带病生存期间都伴随着不同程度的生理和心理应激。而病人采取不同的方式应对这些应激，其适应性存在不同［2］，生活质量存在差异。因此，指导病人采取合适的应对方式，对于提高癌症病人生活质量及其康复进程有着极其重要的作用。对癌症姑息护理领域的应对方式研究是个性化治疗和护理的必要条件，因此成为当今护理研究的一个热点。应对方式，是个体为了处理被自己评价为超出自己能力资源范围的特定内外环境要求而做出的不断变化的认知和行为努力。现就国内外相关研究进行综述，并在此基础上对癌症病人应对方式的研究前景进行展望。

1 癌症病人常见应对方式及其特点

癌症病人应对方式呈现多样性，但部分病人仍能采取有利于疾病康复的应对方式。以往研究认为积极的面对方式与身心健康呈正相关，而在目前研究中有争议，有研究认为相关性不大，或者在癌症的某些阶段甚至呈负相关。Lazarus等［3，4］及其同事开创性地提出问题指向性应对（problem－focused coping）和情绪指向性应对（emotion－focused coping）。问题指向性应对指通过作用于环境或自身，积极解决问题，探索应激发生的原因，改变个体预期，设定目标，寻求相关信息，寻求帮助，熟悉应对技巧，增强自我管理。情绪指向性应对不是直接指向解决问题，而是从主观上改变思想，改变个体对环境的认知，控制个体对应激事件的情绪反应。根据能否缓冲应激作用又可以分为积极应对和消极应对［5］。香港学者 CeciliaCheng等［6，7］认为，问题指向性应对和情绪指向性应对的方法不能区别不同应对途径，将癌症病人的应对方式分为3类，即灵活应对、积极应对和消极应对。

关于癌症病人应对方式的使用频率，由于测量工具和数理统计等的差异，结果仍具有争议。Sherman认为接受、主动和宗教的应对方式是癌症病人主要的应对方式［4］。Priscilla等［8］研究发现，血液癌症病人使用的应对方式频率依次为：行为解脱、直接行动、否认、情绪疏泄、自我分心、乙醇或药物滥用、接受、持幽默态度、寻求情感性社会支持、寻求工具性社会支持、求助宗教、正面心理重塑、计划和自责。研究结果也显示应对方式与社会人口学因素和临床因素相关，并认为及早评估癌症病人的应对方式，发现其欠缺的应对方式，并科学地给予指导训练或支持，有助于提高病人生存率和防止癌症复发。CeciliaCheng等［6］对消化道系统癌症研究中发现，22.0%的癌症病人采用灵活的应对方式，58.3%的病人采用积极的应对方式，26.7%的采用消极应对方式，采用灵活应对和积极应对的病人心理健康优于消极应对者。Horney等［9］研究头颈部癌症病人发现，使用消极应对方式的病人焦虑和抑郁程度更高。Thomas等［10］对33例乳腺癌和23例前列腺癌病人进行纵向研究发现，两组病人的应对方式都可以预测其睡眠质量，前列腺癌病人面对应对方式与睡眠质量呈正相关，回避应对方式与睡眠质量均呈负相关。朱丽华等［11］对168例癌症病人的调查发现，癌症病人面对和回避的应对方式与当地普通病人常模相仿，屈服甚至显著低于普通病人；屈服应对方式是最不利于其健康或康复的一种应对方式，回避应对虽也不利于心身健康但不是最明显，而通常被认为是较具积极性质的面对应对却与心身健康关系不大。

2 癌症病人应对方式的评估工具

应对方式的测量手段主要有心理生理和表情测量法、行为观察法、访谈法和自我报告法，其中自我报告法是当今使用最为广泛的方法。自我报告法多采取问卷收集数据，因其简便且对大样本的处理较快，容易标准化，现已成为最常用的测量手段。国内外测量应对方式比较常用的有以下几种问卷。

2.1 医学应对方式问卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ） MCMQ由Feifel于1987年编制，关注疾病情境中的应对方式，含有19个条目，分3个维度：面对、回避和屈服。采用李克特4级评分［12］。3个维度的内部一致性信度分别是0.70、0.66和0.67，重测信度分别为0.64、0.85和0.67［12，13］。各条目相应维度的负荷值均为0.35。此问卷因为专门针对疾病应 对，已广泛用于癌症［12－14］、心脏病［15］、手术［16］等病人的研究。

2.2 Lazarus和Folkman的应对方式问卷（the ways of coping questionnaire，WCQ） 该量表最初编制于1980年，含有68个条目，分为8个维度，这8个维度又分为情绪应对和问题应对两大类［3，17］。到1988年，该问卷被修订成为40个条目、8个维度，分别是面对、自我封闭、自我控制、寻求社会支持、承担责任、逃避、有计划解决问题和乐观，克朗巴赫系数为0.61～0.79［18］。

2.3 Jalowiec的应对方式量表（Jalowiec coping scale，JCS） 由Jalowiec于1984年编制，共40个条目，包括15个问题指向性应对方式和25个情绪指向性应对方式。采用李克特5级评分，克朗巴赫系数为0.85～0.86［19］。1987年Jalowiec将其修订成60个条目，分为8个维度，分别是面对、逃避、乐观、听天由命、情感宣泄、保守、寻求支持和自我依赖。克朗巴赫系数≥0.7［20］。

2.4 Carver的应对方式量表（coping orientations to problems experienced scale，COPE） 由Carver于1989年研制，采用李克特4级评分。该量表包含40个条目，共10个子量表，用于评估前1个月内的应对方式，内部一致性信度为0.79～0.84［21，22］。1997年Carver又编制了简明应对量表，共28个条目，包含14种应对方式：接受、积极应对、使用麻醉品、行为缺失、否认、幽默、计划、认知重塑、转移、宗教信仰、发泄、使用情感支持、自责和自我娱乐，克朗巴赫系数为0.68～0.84［23］。

3 癌症病人应对方式的影响因素

3.1 人口社会学因素 如年龄、种族、性别、经济状况、教育程度、就业状况、宗教信仰等。Andrea［24］在美国进行的多中心研究发现，88%的晚期癌症病人把宗教信仰和精神信念当做应对疾病的重要资源，宗教信仰影响癌症病人的应对方式，如采用积极宗教信仰的晚期癌症病人在临终时倾向于接受积极治疗如机械通气、心肺复苏。Marvin等［25］通过访谈100例晚期癌症病人也发现，宗教信仰和精神影响晚期癌症病人的应对方式。Culver［21］对非裔美国人、西班牙女性、非西班牙白人女性研究发现，种族和文化是应对方式的影响因素。Ben－Zur［26］发现，乳腺癌病人的应对方式受其配偶、年龄、教育程度的影响；乳腺癌女性经济状况、教育程度与积极应对方式呈正相关，而且相比离异、单身、配偶死亡的病人，已婚女性积极应对方式更多，生活质量更好。Kyngas等［27］发现，青少年癌症病人最主要的应对方式是社会支持，经济状况是其影响因素。有研究发现，高学历、无工作者、与家人共同生活者、住院化疗病人使用问题指向性应对较多；而有宗教信仰、癌症转移的病人使用情绪指向性应对较多。

3.2 疾病和治疗相关因素 Sherliker［28］研究发现，乳腺癌病人在不同阶段的应对方式有所不同，病人在住院期间比居家阶段较多采取寻求社会支持的应对方式。有研究认为，晚期癌症病人更多采取情绪指向性应对方式，这可能与其长期病程导致的生理功能破坏有关。无转移的癌症病人使用问题指向性应对较多。

4 癌症病人应对方式的干预方法

随着生物－心理－社会医学模式的转变，人们开始重视认知、精神（心理）因素对疾病的影响。应对方式在提高癌症病人生活质量以及康复过程中有极其重要的作用，研究癌症病人的应对方式也是提供个性化治疗和护理的必要条件［29］。Mohammed［2］认为，在癌症治疗方案中增加应对方式的指导是癌症姑息护理里程碑式的方法，有关应对方式的干预主要集中在认知行为干预。

对癌症病人加以认知行为干预能显著改善其症状、提高生活质量并减少医疗费用，是心理行为干预的重要方法，也是非药物治疗的重要方法［30，31］。认知行为干预关注的是如何帮助病人建立有效的应对方式，减少心理社会问题［32］。国外的干预模式通常是在心理学家的指导下，通过护士对病人进行教育和培训，常用的干预措施有［31］：肌肉放松、沉思和瑜伽术等放松技巧；催眠和指导性想象等选择性意识；生物反馈；娱乐或游戏等分散注意力的方法；锻炼。

根据实施过程主导者的不同分为两类：干预者主导的模式和病人自我控制的模式。Guttgemanns等［32］对儿童癌症病人进行的干预者主导的认知行为干预，显著改善了病人的生活质量。由儿童心理学家指导，即通过5个具体目标实现对其应对方式干预的目的：①寻求信息。帮助病人学习寻求信息的途径，如询问主治医师。②在压力环境中练习放松（通过观看录像形式）。③团体讨论各自的治疗自我管理和治疗依从性，如将自己的治疗过程做素描图。④加强社会能力，如告诉同伴你可以做的和不可以做的事情。⑤积极思考，使用思考－感觉－行动的模式，如将自己的负性情绪写出，再逐一解决。Kwekkeboom等［31］认为应该给予病人个性化的认知行为干预指导，由其选择适合的应对方式。如对30例成年晚期癌症病人进行的由病人自我控制的认知行为干预，病人通过录制有12项应对方式包括放松、想象等具体方法的MP3来主动接受教育和训练，在干预两周后，病人的疼痛、疲劳和睡眠紊乱症状得到显著改善。

根据干预对象的不同可以分为以病人为中心应对模式（patient－centered focus）和以关系为中心的 应对模式（relationship focused coping）。前者较为常见，后者在乳腺癌病人的干预中取得了显著成果。Bodenmann等提出了结伴应对模型（dyadic coping），即双方共同参与，积极的结伴应对是指共同解决问题、协调日常需要、共同放松、平静、分享、团结一致，消极的结伴应对是指互相回避和后退［33］。Badr等［33］对191例乳腺癌转移病人及其伴侣进行了为期6个月的纵向研究发现，结伴应对可以显著改善夫妻间的关系和其共同的生活质量。

5 思考及展望

5.1 加强对癌症病人应对方式的评估 应对方式干预在改善癌症病人症状和生活质量上发挥着重要作用，但由于应对的个体差异和复杂性，现有研究结果存在诸多争议，比如在癌症的不同阶段，应该引导病人积极面对还是回避现实等问题，也可能与东西方文化差异和宗教信仰有关，西方国家更强调面对困境有斗争精神，而且大部分人有宗教信仰。因此，要考虑到不同文化背景、疾病人群和不同阶段，对癌症病人应对方式进行全面评估。

5.2 重视对癌症病人应对方式的干预 干预方案可以采用团体干预和个性化干预相结合的方法，遵循可行性、有效性、节约医疗成本的原则。根据应对方式相关因素研究的结果，制定针对不同癌症病人的干预措施，并通过纵向研究，确定最佳干预时间点。

护士在整个应对方式的评估、干预和评价过程中担任关键角色。我国护理人员有必要加强相关知识的学习，在我国文化背景下探索癌症病人应对方式的特点、适当的干预模式以及干预效果，提高其应对能力，使病人能够以最佳方式应对癌症以及相关治疗带来的各种压力和困扰，改善身心状态，提高生活质量。

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