人工膝关节置换术病人疼痛控制的研究进展1）

黄式环，韦宏文，韦映花，曾叶玲，梁家凤，施金艳

人工膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）技术已成为治疗骨性关节炎所致膝关节疼痛、畸形及功能障碍的有效方法。然而TKA术后病人大部分伴有重度疼痛，疼痛是令人不快的感觉和情绪上的感受［1］，病人因惧怕疼痛而拒绝康复训练，从而影响手术效果［2］。目前，不少学者致力于TKA病人围术期疼痛控制的研究，并取得了一定的成效。现就TKA病人的疼痛控制现状进行综述，以选择更合适的服务模式、更系统的疼痛管理方案并运用于临床，促进围术期的疼痛管理不断发展。

1 TKA病人围术期疼痛的原因

骨关节炎病人手术前由于炎症对膝关节面造成的持续损伤，病人从轻度疼痛逐渐发展为行走、爬楼梯、膝关节屈曲时都会出现剧烈的疼痛［3］，当膝关节面完全被损坏后，这种疼痛反而会减轻，但此时膝关节功能已完全丧失，日常活动无法进行，病人生活质量严重下降［4］。TKA是治疗骨性关节炎所致膝关节疼痛、畸形及功能障碍的有效方法。有学者通过对299例TKA病人进行观察，病人术后早期均存在剧烈疼痛，主要因手术对骨和软组织的损伤及假体的植入引起，疼痛的严重程度影响了TKA手术的效果［5］。因此，对TKA病人进行疼痛控制可以缓解病人的紧张情绪，利于病人积极参与术后早期的康复锻炼，降低下肢静脉血栓形成和围术期并发症的发生率，改善手术效果和提高病人满意度。

2 TKA围术期疼痛控制现状

2.1 自控镇痛 自控镇痛是运用程序化微泵技术连续给药，目前临床上TKA病人围术期的自控镇痛主要是经静脉自控镇痛和硬膜外自控镇痛。静脉自控镇痛适用范围广、起效快，不影响肌力，但对全身影响大，有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、尿潴留等不良反应，甚至有抑制呼吸的危险。而硬膜外自控镇痛相对安全、对全身影响小，Choi等［6］认为，TKA病人术后硬膜外自控镇痛对静息痛、运动痛的效果较好，并且能减少血栓及心血管系统并发症的发生率［7］，但硬膜外穿刺困难或凝血障碍的病人不能使用。

2.2 局部神经阻滞 目前，局部神经阻滞在TKA术后镇痛中越来越得到重视，尤其是股神经阻滞现已成为一些医院术后常规应用的镇痛方法［8］。局部神经阻滞是指在神经末梢内或神经附近注入局部麻醉药，通过药物阻断疼痛的传导通路，使镇痛发生在特定的部位，早期使用就能有效控制最严重的疼痛，避免了全身用药引起的副反应，改善了镇痛效果。Toftdahl等［9］比较了18 925例TKA病人术后采用的镇痛方法，认为神经阻滞能使药物有效地作用于局部神经，更有针对性。但神经阻滞也有其缺陷，包括延长手术时间，需要有经验的麻醉师才能有效实施，否则容易导致失败，所以还不能在所有的医院开展，而且神经阻滞存在神经血管损伤的远期并发症。

2.3 膝关节腔内注药 随着对疼痛机制研究的不断深入，TKA术后镇痛更强调其有效性和安全性，膝关节腔内注药的优点就在于它有明确的镇痛效果，不影响手术时间，对技术要求不高，能保存下肢肌力，利于术后早期锻炼，全身性不良反应少。Badner等［10］的研究证实，膝关节腔内注药虽然镇痛时间不长，但可以提供有效的术后即刻镇痛；Rasmussen等［11］报道，在154例初次骨性关节炎的TKA中予关节腔内注入混合药物，发现膝关节屈曲度及达到屈曲90°的时间优于对照组；张俊等［12］报道了60例择期单侧TKA病人在术中注射复合镇痛药物，镇痛药用量少，前3d膝关节活动度优于对照组；Vendittoli等［13］报道了42例病人膝关节腔内注药镇痛效果满意，并且不良反应小。我院目前对TKA病人术中行关节腔及切口内注射镇痛药物，注射药物含吗啡5mg、丁哌卡因200mg、0.1%肾上腺素0.4mL，用生理盐水配制成60mL，分别注射于关节囊后方、内外侧副韧带处、髌骨支持带、股四头肌切开线附近、脂肪和皮下组织，对TKA病人疼痛控制取得满意效果。

2.4 超前镇痛 超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取防止神经中枢致敏的措施，减少或消除伤害引起的疼痛。人工全膝关节置换手术的创伤引起前列腺素的产生，导致周围性痛觉过敏和中枢致敏，使术后痛阈降低，因此缓解疼痛的最佳方法是在手术刀落下之前阻止或抑制前列腺素的产生，从而减轻机体的疼痛反应。Gramke等［14］报道了术前口服非甾体类抗炎药（NSAID）有外周镇痛的效果，在手术期间控制疼痛过程中还表现出一定的中枢麻醉药效应。尽管目前对超前镇痛的临床效果还存在一定的争议，但对疼痛早期应用镇痛技术，尽可能预防中枢致敏，提高镇痛效果的观点已为大家所接受。我院目前对TKA病人术前晚口服非甾体类抗炎药尼美舒利胶囊100 mg，疼痛控制效果满意。

2.5 多模式镇痛 多模式镇痛是指联合不同镇痛药物或不同的镇痛方法，通过多种机制产生镇痛作用，以获得作用于疼痛病理生理机制的不同时相和靶位最佳的疗效，并减少单一药物和方法的不足及不良反应［15］。现已证明全膝关节置换术后使用多模式的镇痛方案能改善疼痛评分，降低不同药物不良反应的发生率。虽然对不同的医疗机构而言，多模式的定义是不同的，他们通过使用不同的镇痛药物及不同的镇痛技术相结合，在多个水平阻断疼痛的传导，改善机体整体的疼痛状况，有利于早期康复。多模式止痛虽然是目前最理想的围术期疼痛控制方法。但还应完善疼痛的评估和管理，以更合适的个体药物方案和更好的注药模式来满足术后病人对镇痛的要求。

3 护士在TKA病人疼痛控制中的作用

3.1 护士是TKA病人疼痛的主要评估者 疼痛专家Ferrell说过：规范性疼痛处理的第一步是疼痛评估，不会评估疼痛就不会治疗疼痛［16］。对疼痛性质的评估是通过询问病史、体格检查、结合使用符合病人特点的疼痛评估工具对病人进行全面的评估，目前临床上常用的评估工具有数字评分法（numeric rating scale，NRS）、面部表情疼痛评估法（faces pain scale，FPS）、视觉模拟评估法（visual analogue scales，VAS）、口述分级评分法（verbal rating scales，VRS）、行为评估法、生理指标测定法、长海痛尺 评 分 法 及 Prince－Henry 评 分 法 （Prince－Henry scale，PHPS）等，这些疼痛评估工具各具优缺点。护士时刻守护病人，能最先了解到病人的疼痛等不适。除熟悉常用的评分技术外，还应观察病人的情绪和行为的变化，倾听主诉，掌握病人的疼痛情况，及时制定出恰当的个体化护理方案。并且观察镇痛效果，有无不良反应，根据实际情况决定是否报告医生。

3.2 护士是TKA病人的疼痛教育者和指导者 疼痛教育的对象包括病人及家属，护士应做好疼痛知识、疼痛危害、疼痛评估工具的使用、常用镇痛方法优缺点的宣教，改变病人认为用镇痛剂易成瘾、术后疼痛不可避免的传统观念，向病人肯定术后有疼痛感，表示认同和关心，使病人术后能正确、及时、充分地表述自己的疼痛，让病人和家属参与疼痛的管理过程，由此提高病人及家属对疼痛的认知水平及对术后镇痛的接受程度，增强病人控制疼痛的欲望和促进疼痛控制的行为。但有调查表明，部分护理人员对疼痛宣教的内容随意性强、不够全面，没有统一的流程及标准，宣教后至手术前没有再对病人进行及时的评价，致使疼痛控制效果不佳［17］。

3.3 护士是TKA病人镇痛措施的落实者 护士除了要执行相关医嘱，按时给予止痛药物外，有时还要根据具体情况决定是否给予止痛剂。此外，对术后病人疼痛评估低于4分的病人，护士应运用非药物镇痛的方法：首先建立整洁温馨的病房环境；协助病人取舒适的体位；指导病人进行合理和适度的肢体活动；熟练运用经皮电刺激、冷敷、热敷、按摩、针灸等物理镇痛方法来减少病人的疼痛强度［18］；熟悉心理疗法如放松疗法、支持疗法、认知行为疗法、生物反馈法、催眠、暗示等的运用，以转移病人对疼痛本身的注意力。非药物镇痛方法的使用能缓解疼痛造成的负面情绪，鼓励疼痛病人之间进行交流与沟通，分享缓解疼痛的经验与技巧。

3.4 护士是其他专业人员的协作者 疼痛管理是需要临床医生、麻醉师、护士、心理治疗师、理疗师等多学科团队成员相互协作的过程，护士应与其他医务人员密切合作，参与疼痛治疗方案的制定，并为治疗方案制定的合理性和个体化提供可靠的依据，为病人提供优质的服务。

4 存在问题及思考

对TKA围术期疼痛控制现状的分析表明，国际上越来越重视TKA病人围术期疼痛控制工作，许多发达国家已取得令人瞩目的成效。与国外相比，我国TKA病人疼痛控制在不断发展进步的同时，依然有着很大的差距，也面临着很多的困难和挑战。目前存在的问题主要有：①我国对TKA术后急性疼痛重视不足，宣教、评估不到位，虽然有多种有效的止痛技术和止痛方法，但通常是单一使用，甚至在病人不能耐受疼痛时才予以使用；②疼痛管理专业的组成人员仍以麻醉医师为主体；③大多数医院缺乏系统化的围术期疼痛控制方案。以上原因导致TKA病人的急性疼痛控制不足，严重影响了手术效果和病人满意度。因此，我们认为：①多模式止痛和超前镇痛都是很有发展潜力的技术，但需要加强多个专业之间的合作，以获得所需要的资源，如止痛药物、实施某项止痛技术的专业人员和仪器设备；②疼痛管理专业人员的组成以麻醉医师为主体的模式应逐渐转向以护士为主体的模式，护士在疼痛管理中独特的关键作用正日益显现出来［19］；③使用系统的全程疼痛管理方法，包括疼痛知识教育、围术期营养支持、超前镇痛、术中止痛和关闭切口前的局部阻滞、术后的平衡镇痛在促进TKA病人疼痛控制方面有着巨大的潜能。

［1］ 余红春，陈玉娣.癌症疼痛病人止痛治疗依从性的影响因素分析［J］.护理管理杂志，2008，8（1）：15－17.

［2］ 黄式环，韦宏文，覃水艳.人工膝关节置换术围术期镇痛下的康复训练［J］.广西医学，2011，33（4）：511－513.

［3］ Lonner JH.Patellofemoral arthroplasty［J］.American Acad Orthop Surg，2007，15（8）：495－506.

［4］ Selvon F，St Clair，Carlos Higuera，et al.Hip and knee arthroplasty in the geriatric population［J］.Clinics in Greiatic Medicine，2006，22：515－533.

［5］ Florence Merle－Vincent，Chantal MC，Anne－Mari S，et al.Cross－sectional study of pain and disability at knee replacement surgery for osteoarthritis in 299patients［J］.Joint Bone Spine，2007，74：612－616.

［6］ Choi PT，Bhandari M，Scott J，et al.Epidural analgesia for pain relief following hip or knee replacement［J］.Cochrane Database Syst Rev，2003，3：CD003071.

［7］ Matot I，Oppenheim－Eden A，Ratrot R，et al.Preoperative cardiac events in elderly patients with hip fracture randomized to epidural or conventional analgesia［J］.Anesthesiology，2003，98：156－163.

［8］ YaDeau JT，Cahill JB，Zawadsky MW，et al.The effects of femoral nerve blockade in conjunction with epidural analgesia after total knee arthroplasty［J］.Anesth Analg，2005，101（3）：891－895.

［9］ Toftdahl K，Nikolajsen L，Sballe K，et al.Postoperative analgesia following total knee arthroplasty［J］.Ugeskr Laeger，2006，168（20）：1991.

［10］ Badner NH，Bourne RB，Rorabeck CH，et al.Intra－articular injection of bupivacaine in knee－replacement operations［J］.J Bone Joint Surg Am，1996，78：734－738.

［11］ Rasmussen S，Kramhoft MU，Sperling KP，et al.Increased flexion and reduced hospital stay with continous intra－articular morphine and ropivacaine after primary total knee replacement：Open intervention study of efficacy and safety in 154patients［J］.Acta Orthop Scand，2004，75：606－609.

［12］ 张俊，蒋垚，邵俊杰，等.人工全膝关节置换术中关节周围注射镇痛药物对术后痛的效果［J］.中国组织工程研究与临床康复，2007，11：8678－8682.

［13］ Vendittoli PA，Makinen P，Drolet P，et al.A multimodal analgesia protocol for total knee arthroplasty：A randomized，controlled study［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88：282－289.

［14］ Gramke HF，Petry JJ，Durieux ME，et al.Sublingual piroxicam for postoperative analgesia：Preoperative versus postoperative administration：A randomized，double blind study［J］.Anesth Analg，2006，102（3）：755－758.

［15］ Skinner HB.Multimodal acute pain management［J］.Am J Orthop，2004，33（5Suppl）：5－9.

［16］ 谢冰柯，许乐.疼痛控制影响因素的研究进展［J］.国际护理学杂志，2007，26（7）：677－680.

［17］ 苑永干，杨海水，赵豫华，等.病人术后自控镇痛的管理体会［J］.中华麻醉学杂志，2000，20（5）：316－317.

［18］ 陈媛.双柏蜜外敷对老年性膝关节疼痛的疗效及护理［J］.家庭护士，2007，5（11B）：19－20.

［19］ Weber A，Fournier R，Riand N，et al.Duration of analgesia is similar when 15，20，25and 30mL of ropivacaine 0.5%are administered via a femoral catheter［J］.Can J Anaesth，2005，52（4）：390－396.