输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石129例体会

孙奎俊 朱佳庚

1)江苏扬中市人民医院泌尿外科 扬中 212200 2)南京医科大学附属南京第一医院泌尿外科 南京 210006

输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石129例体会

孙奎俊1)朱佳庚2)

1)江苏扬中市人民医院泌尿外科 扬中 212200 2)南京医科大学附属南京第一医院泌尿外科 南京 210006

目的探讨输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石疗效。方法回顾性分析输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石129例患者的临床资料。结果术中完全碎石120例，术中结石移入肾盂5例，留置双J管后行体外冲击波碎石治疗。4例输尿管严重扭曲致进镜困难，留置双J管后行ESWL治疗。结论输尿管上段结石采用输尿管镜下钬激光碎石疗效肯定，术前严格选择适应证、术中熟练操作、灌注水流大小的调节、患者体位的调整及扭曲输尿管的处理，是手术成功的关键。

输尿管结石;输尿管镜检查;钬激光碎石术

随着腔内微创泌尿外科技术和设备的发展，经输尿管镜腔内碎石术(LL)治疗输尿管结石应用日趋广泛，但对于输尿管上段结石的治疗仍存在异议，2010－01—2011－12，我们对129例输尿管上段结石患者应用LL治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组129例，男79例，女50例;年龄18～72岁。均行B超、腹部X线平片或静脉尿路造影检查，必要时行CT或MRU检查。结石直径0.6～2.1cm，平均1.2cm。左侧69例，右侧57例，双侧3例。102例患者伴有不同程度的肾积水及输尿管扩张。术中发现伴有输尿管息肉36例，输尿管壁狭窄32例，输尿管扭曲28例。

1.2 治疗方法 截石位，连续硬膜外麻醉或腰麻。使用F8/9.8Wolf硬性输尿管镜，注意调节灌注水流大小，调整体位及输尿管镜进镜角度。缓慢进镜，发现结石后，钬激光光纤(直径365μm)自输尿管镜工作通道插入达结石表面(钬激光机设置为0.8～1.2 J/8～12 Hz)。从结石一侧边缘开始逐步将结石逐层粉碎。术中将结石击碎至直径≤3 mm，碎石时间20～90min，平均35min。发现结石处或远端合并息肉36例，输尿管壁狭窄32例，分别予以钬激光气化切除或切开处理。术后留置F5～7双J管8～12周。发现输尿管扭曲28例，经置入输尿管导管，14例引流出肾内积水顺利进境，余14例经积水肾穿刺后10例顺利进境，4例仍进镜困难，予留置F5双J管行ESWL处理。术后1周内常规复查腹部平片或B超。

2 结果

术后1周内腹部平片或B超检查，无结石或残余结石颗粒≤3 mm的共120例，碎石成功率93%(120/129)。5例结石移入肾盂，占3.9%，残余结石在 0.6～1.2cm，均留置双 J管，后行体外冲击波碎石(ESWL)治疗，碎石成功。4例输尿管严重扭曲致进镜困难，不能置镜达3.1%，留置双J管后行ESWL治疗成功。本组患者术后均获随访，未发现结石复发现象，未出现严重并发症。

3 讨论

LL越来越多地应用于治疗输尿管结石，成功率已达90%以上［1］。但因上段输尿管结石部位接近肾盂，结石近段输尿管由于梗阻后积水扩张，输尿管镜碎石过程中，在碎石装置的击打及灌注液的冲洗下，结石碎屑甚至结石主体可通过扩张的近段输尿管移位进入肾盂肾盏，失去术中继续治疗机会［2］，造成输尿管镜碎石困难或术后残留，更会因进镜困难，致输尿管穿孔、撕脱、断裂等［3］，从而导致碎石成功率和结石排净率降低，影响该技术在临床的使用。我们通过术前仔细检查选择好适应证，术者的熟练操作技术、灌注水流大小的调节、适当的体位调整、扭曲输尿管的处理等治疗，大大提高了一次性碎石的成功率。

3.1 术前检查，适应证选择 详细了解病史，检查三大常规、肝肾功能、凝血功能、心肺功能。行B超、腹部X线平片或静脉尿路造影(IVP)检查，了解输尿管的走行及通畅情况。如果IVP显示结石远端输尿管未显影，可行逆行肾盂造影，必要时需行CT或MRU检查，了解结石下段输尿管有无扭曲、梗阻、狭窄或合并其他病变。特别要掌握输尿管扭曲、狭窄的程度，选择好适合病例。对于合并肾结石＞2cm以上时，选择其他手术方案［4］。本组4例患者，术前没有仔细阅片，没有发现输尿管有严重扭曲，以至于术中无法置入输尿管镜，最终未窥见结石而碎石失败，留置双J管后行ESWL治疗。

3.2 术中的操作技巧

3.2.1 输尿管镜的操作及体位调整:该手术成功置镜是手术的关键，而成功置镜与术者的操作技巧和经验有密切的关系［5］。本组患者在置镜时，膀胱充盈以150～200mL为宜［6］。过度充盈易致输尿管开口向外上方抬高，难以入镜。找到患侧输尿管开口，以F5斑马导丝作为引导，利用灌注泵的水压扩开输尿管壁段，并根据输尿管开口的形态，采取“压、旋、挑、抖”的方法直视进镜。进入输尿管壁段后，为避免结石上移，采取头高足低位，另请助手将术侧肾脏托起，垫高腰部使输尿管伸直有利于进镜。同时调整灌注速度和压力，灌注水流和压力应以保持术中视野清晰为标准，尽可能小水流灌注、低压间断灌注、间隔排放或不灌注。沿输尿管导丝进镜至病变部位。接近结石部位时，因结石下方黏膜水肿，输尿管管腔变窄，进境要缓慢，调整好角度进境。如视野不清，切勿盲目进镜，暴力操作。麻醉不全或输尿管痉挛时，进退镜时感到镜身较紧，不能强行操作，应在充分麻醉和镇痛情况下，使输尿管松弛，必要时肌注山莨菪碱20mg，待完全松解再进入或拔出镜体。

3.2.2 钬激光的操作:钬激光组织穿透深度＜0.5 mm，瞬间电压可达到10 kw，可粉碎各种成分和密度的结石，还具有软组织汽化、切割和止血功能，可精确对并发的肉芽、输尿管狭窄同时进行处理［7］。对尿路黏膜损伤小，因此尤其适合泌尿外科内镜手术。进镜接近结石时，往往可见结石周围有大小不等的息肉，粘连，则结石粉碎前不易移动，取钬激光光纤，直视下从结石周边进行碎石，碎石能量设置为1.0～1.5J/10～20 Hz，虽较一般设置大，但碎石快，节约时间，避免热力对输尿管损伤导致术后输尿管狭窄的危险［8］。钬激光在结石边缘表面“蚕食”产生一个腔隙，后逐渐将腔隙扩大。碎石后用钬激光仔细对肉芽进行消融、切除。在消融肉芽时不应追求过于干净，否则容易造成输尿管穿孔，况且在消除结石的刺激后，部分息肉会逐渐消失［9］。钬激光碎石时功率不能过高，不能长时间连续碎石，因为光纤的摆动可以导致输尿管黏膜的烧灼，较大面积的烧灼可以导致严重的输尿管狭窄。在切割肉芽过程中输尿管黏膜出血，视野模糊时，应暂停操作，调节水阀冲洗，使视野清晰后烧灼止血。视野不清时操作同样易导致输尿管损伤。

3.2.3 结石上移的处理:碎石过程中，输尿管上段结石易滑落入肾盂或肾盏内，是影响碎石成功率的重要因素［10］。位置越高进入肾盂的可能也越大。结石上移后不应追踪，而应停止灌注，开放镜体排水口，结石可随肾内液体下流而下移，回到理想碎石部位。也可用取石钳将上移的结石拖到结石梗阻以下的输尿管，结石相对固定后再行碎石。联合应用真空吸引术可减少结石上移，提高手术成功率［11］。一旦结石被冲入肾盂内，应留置双J管后行ESWL术。

3.2.4 积水肾伴输尿管扭曲的处理:遇到肾积水严重，上段输尿管扩张积水扭曲不能进镜，或见到随进镜方向改变的盲端镜像，可先插入导管引流肾内液体，减少肾内压力。必要时行积水肾穿刺，放出积水拉直输尿管，以便输尿管镜通过扭曲。本组输尿管扭曲28例，经置入输尿管导管，14例引流出肾内积水顺利进境，余14例经积水肾穿刺后10例顺利进境，仅有4例致进镜失败。留置双J管后行ESWL术碎石成功。

3.2.5 术中输尿管损伤的处理:一旦发生输尿管穿孔，应根据穿孔的位置、大小决定是否立即开放修补。如穿孔不严重，无感染，无明显尿外渗可留置双J管，术后复查尿路平片以确定双J管的位置。庞自力等［12］报道了LL治疗输尿管上段结石的排净率为93%，而并发症的发生率仅为5%，充分肯定了其有效性和安全性。虽然诸多因素可能增加手术的难度，但术前合适病例的选择、术中熟练操作、灌注水流大小的调节、患者体位的调整及扭曲输尿管的处理是手术成功的关键，可以提高手术成功率，也拓宽了手术的适用范围，可有效避免开放手术的痛苦，是一种可行的微创方法。

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1007－8991(2012)06－0047－02

(收稿 2012－04－12)